年初级护师考试四科真题回忆版 [复制链接]

近期做了好多例难度较高的腹腔镜胆囊手术，做个小小的回顾。这些患者大多以前知道自己有胆囊结石，有些偶有发作，有些经常发作。之前医生建议手术，但均由于各种原因暂时不想手术。这次住院都因为腹痛明显，挂水后不好转，不得已才住院治疗。对于这些以前拒绝手术的患者，有些经过我们检查后建议手术治疗；而有些患者住院后由于疼痛剧烈，主动要求医生手术治疗。

这些患者都采用了腹腔镜手术，手术中发现胆囊均被网膜包裹，胆囊张力高，炎症重，部分胆囊已经局部出现发黑坏疽，甚至周围形成脓肿。大大增加了手术的难度，虽然最后均微创腹腔镜成功，但手术时间相比平诊时明显延长，手术后恢复时间也明显增加。

下面就看几个手术中的图片吧。

还有一个更严重的，胆囊多处坏疽，周围脓肿形成，右上腹、右侧膈下形成脓腔，大量脓苔附着。

因此，对于胆囊结石，达到手术标准的，应该尽早选择手术。

1、对于有症状的胆囊结石，特别是频繁发作者，建议尽早手术。

2、对于无症状的胆囊结石，可以观察，定期复查。

3、对于无症状的胆囊结石，但有以下危险因素的，建议尽早手术。如：胆囊结石＞2-3cm；胆囊息肉＞1cm；胆囊腺肌症＞1cm；胆囊萎缩；充满型胆囊结石；磁化胆囊等。

通过上图我们可以有效的判断患者是否得了急性胆囊炎。

怀疑诊断：A中的1项+B中的1项。

确诊诊断：A中的1项+B中的1项+C。

从中我们可以发现，全身征象中，发热、C反应蛋白升高、白细胞计数升高是处于同等地位，只要满足1项，即B成立。比如没有发热、查血白细胞也正常，但CRP升高，即满足B条件。

此外，C为影像学检查。对于急性胆囊炎而言，可选择的影像学检查主要有3种，CT是其中一种，但并非是首选的检查。而B超才是指南推荐的首选检查。因为它具有无创、方便、费用低等优点。CT具有一定的放射性，同时对于胆固醇结石，CT通常无法显示。如果B超无法明确诊断急性胆囊炎，那么推荐进行MRCP检查。

还有，在判断急性胆囊炎严重程度时，其中对于胆囊局部炎症的评估，如坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、气肿性胆囊炎等。使用增强CT或者核磁共振能够更加精准的进行判断。

腹腔镜下胆囊切除术是个安全、快捷、低风险手术。一般选用全身麻醉，手术医生先在肚脐眼处切1公分左右刀口，插入气腹针，充入二氧化碳建立气腹，目的是将肚皮与腹腔内脏器分开，空间增大后，可以增加视野。当腹腔内压力达12-15mmHg时，拔掉气腹针，插入第一个trocar，然后置入腹腔镜，这时候就可以在显示器上看到肚子里的器官了，之后在腹腔镜直视下，先在剑突下做一1公分的切口，置入trocar；再在右侧肋缘下做一0.5公分的切口，置入trocar。Trocar的作用就是建立腹部的通道，可以插入腹腔镜和操作器械。之后就可以在右上腹寻找胆囊，做胆囊切除了，然后把胆囊装入一个透明的取物袋中，从剑突下的切口取出了。