寒温统一，温病源于伤寒
——高热伤阴案
患者，男性，61岁，安徽人，既往糖尿病史十余年，坚持服药，血糖控制可，并有嗜酒史。年12月底开始精神逐渐转差，不能进食。年1月3日突然晕倒，医院住院。当时患者夜间烦躁，日间喜睡，并见头晕，乏力不能站立，口腔多发溃疡，口苦，咽干，渴喜冷饮，咳嗽脓痰，痰中带血，血色暗红，心率次/分，不吸氧的情况下，氧饱和度91%左右，二便尚可。CT：肝肺多发占位病变。初步诊断：①肝癌肺转移，②电解质紊乱——低钾、低钠、低氯血症。1月7日晚上，开始出现发热，体温：37.5℃，考虑“脓*血症”可能性大，予泰能静脉滴注以抗感染。澳洲王医生根据《伤寒论》第条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”予小柴胡汤加减，服药后泻下3次，症状稍好转，可进食少许鱼汤。1月9日凌晨1点，出现寒战，高热，体温：39.1℃，躁动不安，不能入睡。日间体温38℃，口苦咽干，渴欲饮冷，饮水不多，咯脓血痰，烦躁，口腔溃疡，疼痛难忍，舌质紫暗，裂纹舌，舌面少津，有出血点。1月10日，王医生转家属电，告*师。*师考虑“热入营血”，予犀角地*汤，并见明显津液耗伤，且有口腔溃疡，烦躁不能入眠，故用*连阿胶汤，加青蒿透热转气，因烦热口渴故予石膏，处方如下：川*连10克 *芩15克 青蒿10克（后下）阿胶15克（烊化，兑）生地*30克赤芍15克犀角6克（磨，冲）石膏60克（包煎）上药复渣，日饮2次。犀角用水牛角60克替代。嘱服紫雪丹1支，分早、午、晚3次冲服。服药后，当天下午病人食欲好转，喝了1碗小米粥。次日已无发热，但仍面部潮红，口渴，烦躁，不得眠，大便日5次。1月11日发热已退，*师依《伤寒论》第条“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”，予竹叶石膏汤加减，处方如下：竹叶15克法半夏20克麦冬30克花旗参15克（另炖，兑）甘草10克*连6克五味子10克大米1汤匙石膏60克（包煎）（家属煎药时忘记放石膏）1月12日凌晨，患者再度发热，体温：39.3℃，舌红绛，口干苦，烦躁，嘱其先服紫雪丹和犀*丸。日间发热已退，仍烦躁，口干苦。西医维持泰能静脉滴注抗感染。*师考虑此证如叶天士所云“炉烟虽熄，灰中有火”，复予*连阿胶汤合犀角地*汤，处方如下：川*连20克*芩20克赤芍15克阿胶15克（烊化，兑）生地*60克青蒿10克（后下）水牛角60克（先煎）石膏60克（包煎）药复渣饮2次。并嘱服犀*丸、紫雪丹各1支，分早、午、晚3次，冲服。1月13日，患者仍发热，体温：37～38℃，烦躁，夜不能眠，心悸，口渴，口苦，仍有口腔溃疡，大便溏，昨日1次。*师嘱生地*加至90克，并拟泻心汤意，加大*15克，大*不用煎，用药汁泡。仍用紫雪丹和犀*丸，1日3次。服药后大便2次，质烂，量多。1月14日，患者精神有所好转，口干，咳*脓痰，无发热，无口苦，烦躁症状改善，舌已无红绛，但仍少津，有裂纹，但无出血点。处方基本同前，生地*加至克，仍用大*，加花旗参、花粉救津，处方如下：生地*克水牛角60克（先煎）赤芍15克石膏60克（包）川*连20克*芩20克阿胶15克（烊化，兑）青蒿10克（后下）花旗参30克（另炖，兑）花粉30克甘草15克大*15克（泡）紫雪丹，犀*丸如昨日用。本来应用鲜生地*绞汁更好，但由于没有鲜生地*，只能作罢。1月15日，解烂便11次，但精神、纳食均可，无发热。1月16日，精神可，无发热、烦躁，夜间可入睡，口腔溃疡已基本好转，但仍咯*脓痰，稍觉口干苦。*师根据卢正平老师意见，予泻白散合麦门冬汤加入千金苇茎汤，处方如下：桑白皮25克地骨皮25克知母15克麦冬15克苇茎30克 薏苡仁60克法半夏25克花旗参30克（另炖，兑）桔梗30克 山药15克甘草15克大米1汤匙另服犀*丸，1日3次1月19日，患者再次出现发热，最高体温38.7℃，胸部少许皮疹，次日已无发热，皮疹消退。诸症同前，针对脓痰，予千金苇茎汤合排脓散，处方如下：苇茎60克桃仁30克薏苡仁60克瓜蒌仁25克桔梗30克 枳实20克赤芍30克川*连15克甘草30克1月21日，患者无发热，脓痰减少，复查CT提示，可基本排除肿瘤占位，考虑肺脓肿、肝脓肿可能性大，目前肝脏及肺部脓肿已液化，西医诊疗方案同前。*师针对肝肺脓肿，在原方基础上加败酱草，更加穿山甲10克、皂角刺25克，另犀*丸，1日3次。1月26日，患者精神好转，可下地走动，痰液较前减少，大便成形，血培养提示无细菌生长。原方加葶苈子30克（布包煎）。2月2日复查CT肝肺脓肿明显缩小。2月4日病情好转出院。莉娜按：*师此案为肝肺脓肿，发病在江南之地，此患者以发热不恶寒，口干，喜冷饮，咯脓血痰为特点，舌红绛，少津，有裂纹，舌上有出血点，且迅速出现严重的耗液伤阴，很多医家都会看作是热入营血、耗液伤津的温病。但高热，伤津，口腔溃疡，“心中烦，不得卧”，从方证上看，当属伤寒少阴的*连阿胶汤证，所以*师选用的是*连阿胶汤合犀角地*汤。其辨证过程并未拘泥于伤寒、温病之争，只是有是病用是方。相关阅读：《伤寒论》跟温病的关系解读
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本文摘自
作者/*仕沛，何莉娜编辑/刘继芳
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