ICD编码实例肝脓肿 [复制链接]

患者女性，76岁，因高热10天入院。有“糖尿病”病史10余年。门诊以“发热原因待查”收入院。入院后查体：体温39.3℃，腹部平软，右上腹部压痛，肝区叩击痛。化验空腹血糖7.1mmol/L。腹部彩超示：右肝后叶探及大小约11.3cm×9.0cm×6.58cm低回声团块，形态不规则，边界不清，内回声不均匀，可见流动的征象。诊断为肝脓肿。在超声引导下，将引流管置入肝右叶液性暗区内，引流出脓性液体约ml，脓肿明显缩小，手术顺利，部分脓液送检培养出大肠埃希菌，患者带管继续引流并给予对症处理，后好转出院。

主要诊断：细菌性肝脓肿

其他诊断：2型糖尿病

主要手术操作：超声引导下肝脓肿穿刺置管引流术

其他手术操作：-

主要诊断及编码：细菌性肝脓肿K75.

其他诊断及编码：大肠杆菌作为分类于其他章疾病的原因B96.

2型糖尿病E11.

主要手术操作及编码：肝脓肿穿刺引流术50.

其他手术操作及编码：-

1.常见的肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种。细菌性肝脓肿的致病菌多为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧链球菌、葡萄球菌等。单发的肝脓肿容积有时可以很大，多发肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，数个脓肿也可以融合成一个大脓肿。

对于直径在3～5cm的单个脓肿，如在超声或CT下可见到液化区域，可在其引导下行穿刺抽尽脓液并冲洗，也可置管引流。多数肝脓肿可经抗生素治疗联合穿刺抽液或置管引流治愈。细菌性肝脓肿主要采用穿刺引流术，阿米巴肝脓肿主要采用经腹腔切开引流术、肝叶切除术和超声引导下经皮肝脓肿穿刺引流术。

2.根据主要诊断选择原则，本案例中的主要诊断为肝脓肿，2型糖尿病为其他诊断。

3.按照疾病分类原则，K75.0包括除外阿米巴脓肿A06.4以外的其他类型的肝脓肿：肝脓肿：NOS、胆管炎性、血源性的、淋巴源性、门静脉炎性。不包括：阿米巴肝脓肿（A06.4）、胆管炎不伴有肝脓肿（K83.0）、门静脉炎不伴有肝脓肿（K75.1）。

另外，本案例中患者引流出的脓液培养出了大肠埃希菌，需要编码人员在进行诊断编码时，附加编码说明引起肝脓肿的致病菌。因大肠埃希菌俗名大肠杆菌，故分类于B96.2大肠杆菌作为分类于其他章疾病的原因。

该案例患者手术方式为超声引导下肝脓肿穿刺置管引流术，根据ICD-9-CM-3，查主导词：引流

—肝

——经抽吸50.91

核对手术细目表，50.91经皮肝抽吸术，体现手术入路是经皮的闭合性手术。需注意50.91经皮肝抽吸术不包括：经皮活组织检查（50.11）。