患者张某，男，58岁，10月18日因“腹痛待查”住院治疗。当日下午患者突发喘憋加重，肺CT双肺弥漫性病变，行无创呼吸机辅助通气。后患者发热，循环波动并出现显性*染，腹部影像学检查提示肝脓肿，未完全液化，给予相应支持治疗。22日患者病情加重转入重症医学科。患者入科：端坐呼吸，重度喘息、呼吸50次/分，SPO%。诊断为感染性休克、肝脓肿、脓*血症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。患者入科立即行有创通气，实施肺保护性通气策略，积极调整呼吸机参数，间断肺复张。患者感染性休克，大剂量血管活性药物支持，血压仍很难维持稳定。继而患者出现ARF，炎性指标严重增高，立即给予血液透析滤过（CRRT）+血液灌流治疗（HP）。尝试俯卧位通气治疗，患者氧合状态改善不明显。次日晨肝脓肿超声床旁引导穿刺引流，引出脓液80ml，患者氧合进一步下降，无法维持正常氧代谢，只有进行ECMO辅助，患者才可能有一线生机。得到将要进行ECMO的消息后，我科ECMO护理小组3人尽快赶赴科室（另有1人正在院外进修）。争分夺秒为患者进行置管前的各项准备工作。10月23日12：00开始为患者行ECMO穿刺置管。ECMO是体外膜式氧合（extracorporealmembraneoxygenation）的简称。其基本过程是将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合后再用血泵将血液灌注回体内。临床主要用于自主呼吸功能不全和心脏功能不全的支持。ECMO可以有效地进行血液气体交换和组织灌注，通过保护性肺通气，减少呼吸机对肺的损伤；通过降低前后负荷和正性肌力药物及血管活性药物，使心脏和肺脏得到充分休息，为心肺功能的恢复或脏器移植赢得时间。临床常用的两种模式：静脉-动脉模式（VA-ECMO）和静脉-静脉模式（VV-ECMO），如下图：此患者是我院、我科第一例ECMO治疗患者并且自主完成，根据其病情需要我们选择了VV-ECMO模式。10月23日13：00患者正式开始VV-ECMO治疗。同时进行ECMO并联CRRT和血液灌流治疗。2小时后患者血液灌流结束，继续ECMO+CRRT治疗。10月25日22：36患者肾功能恢复，化验回报炎性介质也有明显下降，我们结束CRRT治疗，继续ECMO治疗。11月6日，患者突发血氧饱和度下降，呼吸急促，床旁X片示右侧气胸。我们充分评估护理转运风险，携带药品，协同医疗组做好转运外出准备，将ECMO转为外出模式，携带转运呼吸机、监测仪器，特殊药微量泵系统，双氧源。患者在ECMO支持下入CT室行肺CT检查，注意过床仪器连接及安全，过程顺利。并协助医生完成胸腔闭式引流术，右胸留置胸腔闭式引流一根，患者呼吸氧合状态改善。查体右肺呼吸音可闻及。做好引流性状监测，加强肺部护理，管道维护。11月10日X线胸片提示患者肺部病灶明显吸收。对于全院最综合的急危重症患者抢救与救治科室，我们重症医学科团队，每一项新技术的引进及应用，都是对病人生命安全保障的又一次质的提高！医疗上我们维持循环稳定、抗感染、实施肺保护性通气、纠正凝血功能、维护脏器功能与离子内环境稳定、肠内肠外营养支持、镇痛镇静等治疗。护理上我们重点做好感染的预防、出凝血功能的观察、意识状态评估、肝肾功能的观察、防止管路滑脱及皮肤压力性损伤的发生。同时严格床旁交接班，积极推进护理专项工作的落实，包括：VAP预防、DVT预防、血管活性药物调节、镇静镇痛的评估、胃肠营养的评估。下面这组肺X片是患者治疗期间的肺部变化。11月13日患者X片示肺部明显好转，ECMO氧流量调节至21%，气流减停，呼吸机参数下调至最低支持力度。11月14日患者在非ECMO支持下平稳度过24h，逐步清醒，配合良好。11月15日11：00，首例ECMO安全运行了24天、h，在医护人员的充分准备和配合下，患者安全平稳撤除ECMO，穿刺置管处缝合并加压包扎，无渗血及皮下气肿、血肿发生。
患者与儿子亲切沟通照
患者开始行走锻炼照患者独立进餐照患者康复后，转回红山院区时留影12月17日，经重症医学科全体医护人员历时56天精心治疗护理后，患者康复并转回红山院区，至此，医院重症医学科第一例全自主预充、置管、上机、维护、撤机的ECMO完美收关！12月20日患者家属为我们送来了三面锦旗！朴素的话语道尽了内心最真实的想法........我们是优秀团结的重症医学科，每个人心中都有诗和远方，更难得的是我们在魏锋主任与徐妍护士长的领导下牢记作为白衣天使的使命，永不忘初心！
医院重症医学科
年12月20日
马爱波
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