病例介绍
患者女性，54岁，主诉：腹痛10小时。
现病史：患者10小时前无明显诱因出现上腹痛，为持续性，程度不剧烈，伴恶心呕吐，无其他不适。
医院查血常规：白细胞19.6×10e9/L，中性粒细胞89.2%。
CT提示：双肾门水平后腹膜不规则气体影，游离气体？十二指肠水平部肠壁增厚，周围模糊，左侧肾前筋膜增厚。
患者为进一步治疗来我院就诊，急查全腹增强CT：十二指肠水平部远端腔内异物伴后壁穿孔，十二指肠炎及腹膜炎形成，提示十二指肠后壁穿孔（图1和图2）。
图1CT平扫期见十二指肠水平部远端腔内见斜行走行条片状致密影（箭头所示处）
图2十二指肠水平部后壁周围见多发囊状游离气体影（粗箭头所示）和条片状致密影（细箭头所示）
追问病史：早餐有进食红枣。
查体：腹平坦，肝脾未及，移浊阴性，上腹部压痛，反跳痛可疑，未及包块。
辅助检查—血常规：白细胞20.7×10e9/L，中性粒细胞92.5%。
急诊行剖腹探查，术中见十二指肠-空肠交界处一穿孔，约1*1cm，周边可及少许肠内容物，伴肠管水肿，远端10cm处肠管内可探及一硬质尖头枣核（图3）。
图3术中见枣核穿孔
手术予取出枣核，行穿孔修补，局部冲洗放置引流管后结束手术。
消化道异物的处理流程
根据上述流程图，多数异物可自然排出。难以自然排出者，如尖锐异物、腐蚀性异物及磁性异物等，可首选经内镜下取出（表1）。
表1中国上消化道异物内镜处理专家共识
而当存在内镜治疗禁忌证时，如严重的心肺疾病、异物导致大量出血、异物导致严重感染或异物为*品袋或内镜治疗失败，应选择外科手术。
总结
消化道异物在急诊室并不少见，其中绝大部分（80%-90%）可以通过自然腔道排出，另外10%-20%患者则需要经过内镜、外科干预等手段来帮助异物排出。
常见的异物包括鱼刺、骨片、枣核、牙签、假牙和金属等。枣核属食源性异物，误吞后容易被患者忽视。文献报道误吞枣核后肠穿孔比例高达50%以上，这与枣核两端尖锐、容易穿刺肠壁密切相关。
枣核消化道穿孔临床表现往往缺乏特异性，患者可表现为腹痛、恶心呕吐、发热及腹膜炎体征等。腹痛部位因穿孔部位的不同而不同。
部分消化道穿孔如果穿孔处细小、隐蔽，或穿孔时间较长、局部形成包裹，或穿孔至腹膜后等导致临床症状、体征不典型。
实验室检查常提示白细胞和中性粒细胞明显升高。腹部CT对明确诊断有重要价值，多可明确异物位置、大小、形状、临近结构、有无穿孔及其对周围脏器的影响，有利于临床医师对消化道异物进行综合评估。
绝大部分枣核在Ｘ线下显示为不透光的致密影，典型的枣核表现：高密度纺锤形异物，两端尖锐，中有空腔或气泡。周围肠壁表现为增厚、水肿，腹腔可见游离气体。
本例中患者有明确的进食红枣史，表现为腹痛、恶心呕吐，CT上有典型的枣核表现及周围的多发游离气泡影，诊断并不困难。
手术是枣核穿孔的唯一治疗方案。手术方式主要参考经典的消化道穿孔手术方式（具体应根据穿孔部位、污染程度、患者的年龄、基础疾病、营养状况等不同而选择合适手术方案）。
一般为取出枣核、修补穿孔，除非病变肠管多处损伤，大多数情况不必行肠段切除。
术中需要注意的是：枣核两端尖锐，又可在肠管中移动，故可能引起多处肠壁损伤，术中需仔细探查，而不能限于一处穿孔。
其他异物穿孔病例
翻看以前普外时间和普外论坛发布的文章，发现还有其他很多异物穿孔的病例：
01鱼刺所致胃穿孔02鱼刺所致肠穿孔03甲鱼骨所致胃穿孔伴肝脓肿04假牙嵌顿于乙状结肠近直乙交界处导致穿孔05棒棒糖塑料棒所致升结肠穿孔
手术取出的棒棒糖塑料棒：
06牙签所致十二指肠球部穿孔07喝粗茶后茶梗引起胃穿孔08筷子所致十二指肠穿孔09老年女性患者误吃混在菜里的酒杯玻璃碎片所致胃穿孔10消化道布满图钉，经观察保守之后图钉完全排出体外
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普外时间
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贾俊君木木
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