本文作者：上海交通大医院孙晶张鲁阳
主编按语
郑民华
外科手术是治疗结直肠癌的主要方式，随着技术的不断成熟与进步，腹腔镜结直肠癌根治术已成为治疗局部进展期结直肠癌的首选方式。近年来，由于腹腔镜相关设备与器械的研发与革新，如3D、4K或裸眼3D腹腔镜等不断涌现，给手术带来了更清晰的视觉体验和更舒适的操作感受，推动了手术技术的进一步发展，并对手术技术提出了更高的要求。相应的，在清扫范围、手术入路、相关血管辨识及处理等方面，亦出现不少热点与争议话题。另一方面，随着肿瘤疾病治疗模式的变化，外科手术只是局部治疗的一个手段，而不再是治疗的全部。特别是许多伴有远处转移的病例，其对综合治疗、介入治疗等其他创伤更小的治疗方式可能有更多需求。本期即以结直肠癌的微创治疗和综合治疗为切入点，就结直肠癌的腹腔镜根治手术相关热点话题，和以微创为目标的多学科综合治疗等话题，进行展开并加以探讨。
结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来结直肠癌的发病人数及死亡人数呈逐年递增的状态。肝脏是结直肠癌远处转移最常见的靶器官，而且是导致结直肠癌患者最终死亡的最主要原因。据文献报道，15%~20%结直肠癌患者初诊时已合并肝转移，一半以上的结直肠癌患者最终会出现肝转移[1,2]，其治疗策略一直是临床上的一个难点和热点，近年来，应用微创手段进行结直肠癌肝转移的治疗，无论是腹腔镜手术，还是诸如肝动脉药物栓塞、射频消融、微波消融等介入治疗的临床应用日渐增多，而治疗手段的多样性给临床医生带来了新的问题，如何从中选择合适的微创手段，为患者制定获益最大的个体化治疗方案？基于此，本文就结直肠癌肝转移微创治疗的进展和目前存在的问题做一评述。
腹腔镜肝转移灶切除
对于结直肠癌合并肝转移患者，只约10%~15%的患者转移灶有根治性手术切除机会[3,4]，目前通过手术切除肝转移灶仍是治疗结直肠癌肝转移的最有效方法，文献报道肝转移灶切除后的结直肠癌患者5年生存率可达到40~57%[5,6]。中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗治疗指南指出[2]，符合条件的病人均应在适当的时候接受手术治疗，部分最初肝转移灶无法切除的病人经治疗后转化为可切除病灶时也应适时接受手术治疗，腹腔镜肝转移灶切除手术作为一项外科技术，亦应该服从结直肠癌肝转移的外科手术治疗原则和指征：1.结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；2.根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全(R0)切除，且要求保留足够的功能性肝组织（剩余肝脏容积≥30%~40%）；3.病人全身情况允许，没有不可切除或损毁的肝外转移病变，或仅为肺部结节性病灶，但不影响肝转移灶切除决策的的病人。另外，指南将切缘不足1cm、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也纳入了适宜手术切除的范围。在遵循指征的前提下，腹腔镜技术在结直肠外科和肝脏外科中的应用日益广泛。一项近期发表的高质量荟萃分析结果亦显示，腹腔镜肝脏切除手术在短期临床效果方面较开腹手术有明显优势，并且具有相同的远期疗效[5]。针对结直肠癌肝转移手术，挪威的一项纳入例患者的前瞻性随机对照临床试验（OSLO-COMET）结果显示，结直肠癌肝转移手术中，相对于传统开腹手术，腹腔镜手术术后并发症明显降低，住院总费用明显减少，住院时间明显缩短，且手术切缘可以达到和开腹手术相同效果[7]。我们有理由相信，腹腔镜微创手术有望成为结直肠癌肝转移灶切除手术的标准手段，当然还有待于更高质量的循证医学证据提供更多支持。
射频消融与微波消融
结直肠癌肝转移患者中，初始发现转移灶可达到手术根治的患者只占少数，大部分合并肝转移的患者初始即为多发、不可切除[8]。针对此类患者，应根据病人的个体情况，在系统性化疗基础上选择适当的局部毁损方式以对局部病灶进行控制，合理的应用局部治疗手段，可以有效的延长患者生存，提高生活质量，并且治疗的不良风险在可控范围，相对于手术来说有较好的耐受性。其中临床应用较多的是热消融技术，肿瘤细胞在外界温度超过49度时会发生不可逆的细胞损伤，其中有代表性的是射频消融（Radiofrequencyablation,RFA）和微波消融（Microwacethermosphereablation,MTA）。
RFA是目前热消融技术的代表治疗方式，也是应用最广泛的介入治疗手段[9]，21世纪伊始RFA已开始应用于临床，其原理是通过射频场将电流传到电极针顶部，与周围组织发生离子震荡产生热能并传到周围组织，从而使肿瘤组织发生凝固性坏死。年NCCN指南亦提出RFA能够达到完全消融边缘、肿瘤体积较小的寡转移瘤，目前国内指南指出，RFA仅作为化疗无效后的治疗选择或肝转移灶术后复发的治疗，建议选择肝转移灶最大直径3cm且1次消融最多5枚[2]。
MTA是利用微波热效应原理在极短时间内产生局部高温，而且微波的传导不受组织干燥碳化的限制，可产生更高的温度和更大的消融带[10]。MTA是年经才美国FDA正式批准应用于临床的新一代技术[11]，临床应用方面，MTA和RFA在指征方面有重合之处，故MTA和RFA临床疗效比较是接下来的临床实践中尚待回答的一个问题。年一项美国的回顾性研究结果显示，MTA的手术时间较RFA明显缩短，病灶的局部复发率RFA组是20%，MTA组为10%，有明显的统计学差异[11]。可见MTA在临床操作和局部肿瘤控制效果方面具有潜在的优势，但仍需更高级别的临床证据来验证。
另外，冷冻消融，激光消融，高强度聚焦超声消融等，其临床效果并不比RFA和MTA有优势，临床应用也不如上述两种治疗广泛；而更新一代的消融技术不可逆电穿孔（irreversibleelectroporation,IRE）等的疗效则需更多的临床实践来证实。
腹腔镜术中联合射频消融与微波消融
RFA和MTA均可选择使用经皮体表穿刺或者腹腔镜术中B超定位，将腹腔镜技术和射频或微波消融两种微创手段相结合，亦取得非常好的临床效果[1,10,12]，其优势在于：1.经皮定位的消融技术利用B超或者CT定位完成，虽然定位准确，对于靠近大血管、胆囊或肠道的病灶，处理起来依然有一定的盲目性，这些副损伤如出血、穿孔、感染等也是消融技术主要的并发症，甚至有少数情况下会致死。于腹腔镜直视下行肝转移灶消融的优点如下：1.规避经皮消融的潜在风险，避免重要脏器、血管的副损伤；2.定位更加准确，尤其随着高清4k腔镜系统的应用，甚至可以发现开放手术或影像学检查中不易发现的微小病灶，并且可以使用多根穿刺针同时处理多个病灶，达到肝转移灶治疗的全覆盖；3.及时在术中发现病灶出血并立刻处理；4.直视下可以更好地观察消融效果。笔者亦曾有多例行腹腔镜下行射频消融和微波消融的经验，腹腔镜直视下的消融效果RFA和MTA有明显的差别，MTA用时短，而且在短时间内就出现非常明显的蛋白凝固现象，但值得注意的是，笔者曾碰到过一例腹腔镜下肝脏转移灶微波消融术后出现发热，后经CT检查证实为消融转移灶处继发肝脓肿，其原因可能为MTA较RFA温度和能量更高，该病人可能消融时间过长，造成术后的消融灶继发感染。
总而言之，近年来结直肠肝转移的微创治疗有巨大发展，手术治疗仍作为转移灶可切除患者治疗的第一选择，其他非手术的微创治疗手段的发展，已成为结直肠癌肝转移患者综合治疗中的重要一环，随着科学技术的发展，日后可能亦会有更多更新颖的治疗方法面世。另外，除了毁损性的治疗手段之外，辅助化疗、介入化疗等治疗手段亦有广泛的临床应用和研究进展，如何从这些繁杂的治疗手段中，为病人选择制定最优的个性化方案，是未来临床工作和研究中需要解决的一个问题。
参考文献
1.郑民华,马君俊:结直肠癌肝转移的腹腔镜微创手术治疗.中华胃肠外科杂志(6):-.
2.中华医学会外科学分会胃肠外科学组:中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(版).中华消化外科杂志,17(6):-.
3.DevaudN,KanjiZS,DhaniNetal
iverresectionafterchemotherapyandtumourdownsizinginpatientswithinitiallyunresectablecolorectalcancerlivermetastases.HPB,16(5):-.
4.RenéA,WichertsDA,HaasRJ,Deetal
atientswithinitiallyunresectablecolorectallivermetastases:isthereapossibilityofcure?JournalofClinicalOncology,27(11):-.
5.CiriaR,Gomez-LuqueI,Oca?aSetal:ASystematicReviewandMeta-AnalysisComparingtheShort-andLong-TermOut
