TUhjnbcbe - 2023/11/5 20:44:00
戴上护目镜，拉上防护服，压紧了帽子和口罩，周边嘈杂的声音消失了，李晶开始感到憋闷、出汗，“好像被隔离在某个地方，才开始有一些害怕。”她蹲下起身时，防护服里涌入一小股空气，“会担心被感染”。但操作血液净化机器需要有临床经验的护士，“都知道病人是不能等的”。医院肾内科血液净化中心护士，29岁的李晶此前主要面对的是尿*症患者，肾内科也一直被称作“护肾小队”。而现在，“护肾小队”的20多名医护人员用他们专业的“血液净化治疗”技术，医院光谷院区，救治危重症新冠病人。从2月19日的第一例起，“护肾小队”已参与救治了40余名患者，10名已康复出院。“并非所有新冠肺炎病人都适用，效果都好。但出现炎症风暴的病人做了，病人可能活。”医院肾内科主任徐钢说。3月3日，国家卫健委发布的《新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行第七版）》明确提出，对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的，增加“血液净化治疗”。小队出征“护肾小队”介入新冠肺炎治疗时，正是武汉危重症新冠病人治疗最“惨烈”的时期。多位医护人员证实，早期危重症患者的死亡率很高。2月24日，《柳叶刀呼吸医学》发表了一项针对52名危重症患者的回顾性研究称，截至1月26日，医院52名危重症患者的死亡率达61.5%。“陆续有病人死亡，陆续有病人从重症变成危重症，不停有新的重症病人入院，”医院肾内科副主任医师何凡回忆，患者到了危重症阶段，恶化速度非常快，两三天，一两天，几小时，甚至患者上午还在吃饭，下午心跳就停止了。从危重症新冠病人的病程发展看，一部分患者最初表现为肺部的病*感染，后期发展到多个器官的损伤，最终恶化死亡。“这种损害并不都是平行的，有的人以呼吸衰竭为主，有的人心脏衰竭为主，肝脏、肾脏相应损伤，每个人情况可能不一样，但可以说开始出现‘累积多器官损害’了。”何凡说。此前，医生们对使用呼吸机的新冠肺炎重症患者进行细胞因子检测后发现，在余名危重症患者中，30余名患者体内已出现炎症风暴，肾脏损害发生率超过10%。炎症风暴并不是一个陌生的东西。“病*侵入到身体，身体开始自卫，产生大量的细胞因子对抗病*，一旦过量，它像一个瀑布一样，把病*杀死了，也把自己杀死，杀敌一千，自损八百。”徐钢说。阻断炎症风暴，肾内科已有一套成熟使用的技术——血液净化。穿戴好防护设备后,护士们会互相检查整理，确保防护严密无外漏。受访者供图在农历除夕前后，徐医院做透析的尿*症患者时，有十几位患者确诊新冠肺炎后开始住院治疗，检测发现他们体内炎症因子数值偏高。意外的是，每周按时做两三次血液透析，患有多项基础性疾病的老龄患者，基本都没有转成危重症，相反他们的肺炎症状改善明显，“血液净化不能治疗肺炎，但它能给身体一段好好对抗病*的时间，起到帮助治疗的作用”。那几天，4名肾内科医生拿着分析报告，每天去到各个已出现炎症风暴的患者病房，与管床医生讨论加入血液净化治疗方案，像“做推销一样”。“但这一提议一开始并未得到重视。很多医疗队不了解血液净化的效果，对此持保留态度，都说再看看。”何凡急得不行，“患者病情急，等不了。”2月19日，74岁的胡婆婆因出现肾功能衰竭，肾脏无法自主排*排尿，负责治疗的医疗队发来求助，“护肾小队”才开始介入治疗。在何凡记忆里，胡婆婆戴着无创呼吸面罩，意识已模糊，全身浮肿。体内炎症细胞因子超出正常水平30多倍，已经产生炎症风暴，出现肾功能衰竭迹象。他建议用血液透析，代替患者的肾脏进行排*排水，同时加入血浆吸附，吸附炎症细胞因子。2月20日早上9点，这一例治疗被纳入全院区病例讨论会。“胡婆婆的病情稳定多了，在慢慢转醒中”。血液净化治疗的效果开始被各医疗队认可。此后，“护肾小队”医院的护心队、护肝队、护脑队、气管插管队正式进入重症病区，配合来自全国的17支援鄂医疗队。忙得像“打仗”一样两位护士推着一百余斤重的机器和几十斤重的耗材，需要经过5道门到达病房，重症病区大多数时候很安静，走廊上显得空旷。暗红色的血液由导管引出，再一点一点流入患者体内，每一分钟，护士都得绷紧弦，“机器一发出报警声就很紧张，马上要去处理。”护士长鄢建*说。血液净化治疗过程中，一旦遇到机器报警情况，需要立即处理。受访者供图在常规血液透析时，一位护士可以同时兼顾五六台机器，设置好模式与参数后，大部分时间只需要更换置换液，间隔一两个小时测量患者血压、心率等指标。但对危重新冠病人进行血液净化时，情况要复杂得多。护士需要每半小时记录一次各项指标，在这之间，病人的生命体征随时可能变化，机器转速稍快一点，排水量稍多一点，病人的血压随时可能往下掉，出现低血压、凝血，甚至心脏骤停，病人的活动会引起穿刺部位的肿胀、渗血、回血压力高，随之机器会响起刺耳的警报声。严密防护下为患者置管，也给医生出了不小的难题。没有平时用于找最优穿刺点的B超机，医生戴着三层手套，得凭手感寻找大腿股静脉的穿刺点。对于水肿严重的患者，或是无法伸直腿部、正常仰卧的患者，有时找穿刺点都需要一两个小时，来回试验多次，急得满头大汗。不同于重症病房的安静，ICU病区里“吵”得不行，不分昼夜地灯火通明，医生、护士步履匆匆，说话得用喊的，语速飞快，抢救随时可能发生。过道上随处可见治疗车，上面堆满了各式各样的药品，每隔几米摆放着一辆抢救车。2月21日，ICU病房50岁的患者王强（化名）使用ECMO的第三天，他的氧饱和度依然达不到标准，出现持续低氧血症状，他体内的白细胞介素6达到正常值的13倍，出现心肺损伤。在已有的ECMO治疗上加入血液净化治疗，需要将两台机器连接，尽管在常规手术中操作过多次，“全副武装”的李晶依然紧张得一遍遍默背操作步骤，“万一连错管路，患者的血可能飞溅出来，治疗可能因意外中断造成不可逆的后果”，她与负责ECMO的护士一起确认了几遍，准确连接上，设定血液吸附模式和参数后血液开始循环。4小时后交接给下一位护士时，李晶看他血压、血气各项指标正常，才松一口气。连续做24小时的治疗，6拨护士接力护理，王强的炎症因子终于开始下降，血氧饱和度处于稳定状态。ICU病房里，王强在接受血液净化联合ECMO治疗。受访者供图此后，王强隔天接受连续的血液净化治疗，5天后炎症因子接近正常的范围。2月27日，管床医生为王强拔除了气管插管和ECMO管道，他开始使用无创呼吸机，接受新一轮的抗病*治疗，直到根除肺部感染和渗出好转，实现完全自主呼吸。这是“护肾小队”参与的第一例血液净化联合ECMO治疗危重新冠病人，他们把危重新冠病人从死亡线上拉了回来，也为他的最终治愈，争取了更多时间。“大部分人在血液净化3至5次后，病情便能稳定下来，就可以拔管停止治疗，有些患者特别危急的情况，开始需要天天做，等体内炎症缓和了再隔天做一次”。何凡说。最忙的时候，“护肾小队”感觉像“打仗”一样，从最开始的一天4例、5例到8例，最忙的时候，ICU里就有七八位病人需要治疗，整个院区同时有15台血液净化机器在运作。护士人手也不够，管床护士在走廊上，举着大喇叭喊，“9号床，血透老师，报警了”。一接到护士长电话，护士们二十分钟就得推着机器到缓冲区准备。上下机的时间没法确定，护士们得待在治疗室整理耗材，一台机器需要准备两套耗材，防止在隔离病房时出现意外情况，短时间内无法送进来。下机到下次上机之间，是他们的休息时间，脱下防护服走到休息区，累得瘫在椅子上，没上机的同事会帮忙热好盒饭，也有赶着去上机的同事，往嘴里三两口塞下一个包子就往病房走。一名病人治疗需要8-10小时，而防护用品的使用时限是6小时，得两位护士接力守在病床旁护理。二十几位护士分成上机、下机两班，6小时一班，除去穿防护服和调试机器时间，在病房最多待上4小时，最后一班护士时常得夜里一两点才能出来。鄢建*会尽量把她排在下午的班次，他在排班前会逐一询问，“身体有一丁点不舒服一定要说，要救病人，先保护好自己”。直面死亡有时，“护肾小队”得直面危重新冠病人的死亡。危重症病人可能随时都需要抢救，“非常凶险”，郭水明医生在一次准备置管过程中，病人突然心脏骤停，管床医护扑上去做心肺复苏，已经无效。护士们最怕接到临时需要上机的电话，那代表有患者病情出现恶化。李晶在一个傍晚时分接到电话，那是一位60岁的女性患者，染着酒红色的头发，衣着鲜亮。她躺在病床上时，胸廓起伏剧烈，发出急促的喘气声，管床护士为她戴上呼吸机，把病床摇到最高。李晶给她上机前，血气分析显示已经严重酸中*，血氧饱和度很低，心肺、肾脏都出现衰竭。她小声喊冷，李晶给她加了一床被子，把机器加温开到最大，她的手脚依然冰凉。李晶下机时已经晚上十一点多了，再次验血气，患者血液中的酸值依然远高于正常水平，李晶与管床医生沟通，约好明天一早就来上机继续治疗。第二天晨会时，鄢建*说了患者去世的消息。队员们陷入长久沉默，李晶闭上眼睛，她脑海中出现血气分析表上每个数字，患者酒红色的头发、白皙的面容，她第一次意识到，病魔强势地带走了一个个热爱生活的人，“那时有很强的无力感”。“心情挺复杂的，有时会惨烈，很为病人可惜。”这是鄢建*工作的第18年，他刚上班时经历了SARS，在武汉没有碰到死亡的病例。但这次，他第一次这么密集地接触新冠肺炎病亡者，他只有一声接一声的叹息，甚至没有感伤的时间，就得投入新的战斗，新的重症病人在等着治疗。何凡担心她们自责，他强调这并非治疗操作的失误，而是早期血液净化介入治疗时，病人已经发展到多器官功能衰竭，很快导致了死亡。“她全身器官已经处于长时间的缺氧状态，身体呈现酸中*，氧饱和度一掉下去，心脏等器官便停止工作，再插管抢救也无效。”这一段时间，小队里的气氛难免压抑，医护们朝夕相处，很容易感知对方的情绪。何凡会在晨会时，把病情危重的病人接下来可能出现的问题，给大家讲讲，“让他们对患者的病情和病程有个准确判断，有个心理准备，可能就没有那么大的心理冲击力”。他不善言辞，于是手握拳放在胸口，鼓励大家，“加油，辛苦了”。休息时，队员们会听听歌，也会聊起在护理的病人。“等他和她出院时，我要握着他们的手，送他出院”。李晶记得一次下机后，跑到另一间病房看望一位患者，他两天前做了血液净化，推门一看，他正坐在病床上大口吃着盒饭，管床护士坐在一旁陪他聊天，他恢复得很好，前一天刚脱离呼吸机。李晶回去分享给同事，“感觉看到了一些希望，一切都在变好，没有以前那么困难”。从隔离病房出来时，脱下防护用品，她们的脸上会被勒出一道道通红的印迹，护目镜把鼻子磨出血泡，她们会等到不再泛红时，再和家人视频，怕家人担心。她们在防护服上也会写上孩子的名字，“小米酒”“小米阳”“小糖果”，用宝宝的小名称呼对方，在进入隔离病房前互相鼓励，“加油”。“所有重症病人都救过来了，我们就胜利了”3月以来，“护肾小队”从忙乱中找到了工作节奏。起初，何凡和鄢建*最怕电话响起，那期间，每天都有需要插管的新病人，“肯定是病人病情加重，或者护士遇到棘手的问题，都很紧张”。从一例例成功与失败的救治经验里，“护肾小队”总结，在出现或即将出现炎症风暴的时候进行血液净化，能够避免重症转化为危重症，才能为患者的后续治疗赢得时间。在何凡看来，血液净化技术什么时候介入治疗都不算晚，把炎症风暴清除，就能避免多器官进一步损伤。“哪怕是肺部损伤了90%，只剩10%的功能，清除了炎症因子，这10%的功能能够挺几天，能为他争取几天的抢救时间，是有意义的”。但要想提高救治率，却不能等到炎症风暴发展到侵袭身体各个器官了，再介入治疗。“血液净化不是神，不是说上了病人就能活，对危重期病人终末期的治疗，可能什么都没用。”徐钢说。“关口前移，别等到危重症”，“护肾小队”医护反复强调，“早期干预，比危重期抢救，效果明显更好”。治疗方案也随着临床经验在更新。3月3日，国家卫健委发布的《新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行第七版）》明确提出，对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的，增加“血液净化治疗”。第一批出现炎症风暴的危重新冠病人，他们介入的治疗基本告一段落，“到了关键的决战时期”，鄢建*说。有患者治愈出院，有患者去世，也有新的病人转来，数量在一天天减少，整个院区仍有多名重症新冠病人。截至3月10日，湖北省尚有例重症患者，其中武汉市例。近40余名患者接受了血液净化治疗后，10名已康复出院，其他患者也在继续治疗中。他们再次筛查了全院区的患者，达到炎症风暴临界值的患者都被标记出来，血液净化在一例例介入，更加有条不紊。何凡说，现在更多是“计划性的治疗”，每天安排10例左右。“一般最初就能判断好，他需要做多少次，治疗三到五次后，我们就能撤下来，效果也很不错”。人手变得充足，加上其他科室支援的护士，现在“护肾小队”共32名护士，男护士有三分之一，每天能安排四五名护士轮休。女医护们也收到了社会援助的卫生用品，进病房时也不用再提心吊胆，特别是在护士们生理期时，可以安排她少进隔离区。3月8日，志愿者们为大家送来蛋糕、鲜花与水果零食。受访者供图“所有重症病人都救过来了，我们就胜利了。”鄢建*说。在“跟病*打仗”的一个多月，大家都很想念家人。李晶在视频里看着3岁的小米阳跳舞、数数字，在一个多月里从93厘米长高到97厘米。鄢建*想念和儿子讲故事书、玩游戏的时光，他们会在视频里大声喊，“爸爸加油。”何凡7岁的双胞胎女儿会说，“爸爸去打病*，这件事交给你了”。等到疫情结束，他们希望生活能回归正常，能见到家人。医院本部，在血液透析中心，做一名普普通通的血透护士，下班回家时，记录下小米阳成长中一些难忘的时刻。新京报记者肖薇薇编辑胡杰校对何燕