01
基本案情
年，游某被诊断为肝内多发血管瘤。
年，游某投保了重疾保险，保额25万。
保险合同条款约定：“在合同约定期间内初次患合同所列的轻症疾病，保险公司将额外按保险金额的25%给付轻症疾病保险金并豁免相应保费”。
轻症之一“肝脏手术”释义为：“为治疗肝脏肿瘤、肝内胆管结石、肝脓肿、肝包虫病等疾病而实际实施的肝脏部分切除术”，并明确对于被保险人在合同生效日前出现的合同所列的疾病之症状体征或所患的疾病，保险公司不承担保险责任（明显加粗、放大字体）。
年，游某在做了“右半肝切除+胆囊切除”手术，术前、术后均诊断为肝血管瘤，并按“肝脏手术”轻症标准向保险公司申请理赔。
保险公司以游某在投保前已患有肝血管瘤疾病，不属于保险期内初次患病的情形，不在保险责任范围内为由拒赔。
02
案件焦点
保险公司重大疾病保险条款中常见的“初次患病”应当如何理解和认定？
03
裁判观点
一审法院：
按本案保险条款文义解释，保险合同生效前的病症不属于保险责任。保险条款中又以明显加粗、放大字体再次提示“对于被保险人在本附加合同生效日前出现的本附加合同所列的疾病之症状体征或所患的疾病，我们不承担保险责任”。而保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故，游某在保险合同生效前就患有肝血管瘤疾病，不属于上述保险的保险责任范围，即不构成保险事故。
一审驳回游某诉讼请求，游某不服上诉。
二审法院观点：
第一，对于重大疾病保险约定的“初次患合同所列轻症疾病”应当如何理解和认定问题，应结合条款保险责任、初次患病条件以及合同所列相关轻症疾病诊断标准来综合理解。
如果“初次患病”不属于保险合同条款责任范围内，也应当按照条款约定的轻症疾病诊断标准，即投保前所患疾病之症状体征或所患疾病只有符合保险条款中保险责任条款所列相关轻症疾病诊断标准的情况下，保险公司才能以“不是初次患病”为由拒赔。
本案中，游某十多年前已经患有肝血管瘤，但是该疾病并不符合案涉重大疾病保险中保险责任条款所载“初次患合同所列轻症疾病”的标准，直至年做了“右半肝切除+胆囊切除”手术，才符合保险条款中轻症疾病所列“肝脏手术”。
第二，尤某与保险公司就投保时是否已就患病事实如实告知存有争议。
即便投保人未履行如实告知义务，保险公司也没有在知晓投保前游某已患肝血管瘤事实后三十日内或者保险合同成立后二年内行使合同解除权。
保险公司在未行使合同解除权的情况下，仅以投保时存在重大过失未履行如实告知义务主张不承担保险责任，不予支持。
二审法院判决保险公司赔偿游某轻症疾病保险金元并豁免相应保费。
04
案件启示
第一，关于“非初次发生疾病”理解认定，保险理赔实务和法院审判实践观点并不统一。
在保险理赔实务中，对于“初次患病”通常的理解是：被保险人自从出生之日起初次出现与保险合同所界定疾病相关的症状或体征，该症状或体征已经足以引起一医院寻求医疗检查，投保后被诊断为保险合同所界定的疾病。
对于一般保险消费者而言，一般情况无法对“初次患病”做出明确的、通常的、不存有歧义的理解。
就本案而言，对于一般保险消费者来说，十多年前的“肝血管瘤”虽经检查发现，但该病属于良性，一般没有任何症状体征，没有达到临床治疗指征情况下，临床医生一般不会进行药物或手术治疗，多数人也不会予以注意，更不会将“肝脏切除手术”与“肝血管瘤”视同为同一种疾病。
在司法审判实务中，对于“初次患病”也存有争议，比如本案一审与二审观点的不同。
第二，“非初次患病”条款内容的性质认定。
保险条款中涉及到理赔的，显性列明的是“保险责任条款”、“保险免责条款”。本案涉及保险条款对于“非初次患病”，保险公司如何承担保险责任进行了描述并加粗、放大字体。
被保险人在合同生效日前出现的合同所列的疾病之症状体征或所患的疾病，保险公司不承担保险责任。
这类条款并未纳入“免除责任”条款，这类条款内容性质是否认定为“隐形免责条款”，法律实务界存在不同观点。
从保险消费者角度，这类条款显然属于“隐形免责条款”，而且这类条款大多属于概括性、兜底性表述，一般消费者并不会注意，也不会明确理解其中含义。这也是审判实践中经常出现的一类依据。
就本案而言，用的是承担或者不承担保险责任，疾病定义标准的一致性角度。
本案中，投保前诊断为“肝血管瘤”，理赔时申请的是“肝脏手术”。这种审判角度，自然更加符合保险消费者“合理期待”。
第三，保险公司理赔操作问题。
在未行使合同解除权的情况下，保险公司不能以投保时存在重大过失未履行既往病症如实告知义务为由拒赔。
投保人投保时未履行如实告知义务，保险公司对应的权利为合同解除权，如果保险公司没有行使合同解除权，那么保险公司不能以投保人投保时没有履行如实告知义务拒赔。
这本是保险公司理赔专业人士应知的基础常识，在此不做评论。
#深度好文计划#最后提醒注意的是，
不同法院审判尺度并不统一，个案情况也有差异，请勿直接代入。
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