相山区法院入选全国法院系统
年度优秀案例分析（一）
近日，全国法院系统年度优秀案例分析评选活动结果揭晓，相山区法院行政庭法官助理张婉璐编写的案例——《医院医疗损害责任案——医疗机构过错推定原则下原因力规则的适用》获民事三等奖，一起来看看优秀案例分析是怎么“炼”成的吧！
内容摘要
《侵权责任法》第58条规定三种情形下推定医疗机构存在过错，该规定基本被《民法典》第条承继。此种情形下推定医疗机构存在过错是不可推翻的过错推定，在此确定损害赔偿责任时是否需根据医疗机构过错的手段、方式、后果等综合因素及适用原因力规则确定赔偿责任比例，司法实践中存在较大争议。损害赔偿份额的确定主要考虑过错及原因力大小两个因素，在医疗机构存在隐匿或拒绝提供病历资料及遗失、伪造、篡改、违法销毁病历资料的情形下，因医疗机构过错致使专业的医疗损害鉴定不能，而医疗损害中的原因力大小往往无法通过普通的生活经验知识或逻辑推理去判断，在此情形下，如患者一方并没有过错而不能适用过失相抵规则的情况下，应不再考虑原因力规则，直接判断医疗机构对患者损失承担全部赔偿责任。
医院医疗损害责任案
——医疗机构过错推定原则下原因力规则的适用
关键词：民事推定医疗机构过错拒绝提供病历资料全部责任
裁判要旨
因医疗机构未封存完整版纸质病历，致使病程记录缺失，无法进行鉴定而推定医疗机构存在过错，因患者一方并没有过错而不能适用过失相抵规则的情况下，不再考虑原因力规则的适用，认定医疗机构承担全部赔偿责任。
相关法条
《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
基本案情
原告刘某英、周某诉称：1.医院（医院）赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计.45元；2.承担本案诉讼费及鉴定费。事实与理由：周某法因腹疼于年5月12医院就诊，经泌尿外科医生诊断为“右肾绞痛、急性胃肠炎”，后转入普外肝胆科进一步治疗，年5月18日凌晨一点宣布死亡。就诊期间，周某法积极配合治疗，某医院从未向周某法本人及亲属告知周某法病情存在死亡风险，反而称周某法恢复不错。周某医院医务人员错误诊疗所致。我们曾多医院沟通周某法死亡赔偿事宜，某医院认可自身存在过错，但双方就赔偿款项未能达成一致意见。
医院辩称：1.我院对周某法的诊疗行为规范，不违反法律法规及部门规章规定，刘某英、周某并未提供证明我院诊疗行为具有过错，以及该过错与周某法死亡后果之间因果关系的证据，其要求赔偿无事实及法律依据；2.我院提交了完整的纸质、电子病历资料，刘某英、周某对病历的真实性提出异议，但未提出相应司法鉴定申请，理应承担不利法律后果；3.我院在周某法死亡之后，通知患者亲属作尸检以明确死亡原因，但遭到拒绝，致案涉诊疗行为的过错及过错与损害后果之间是否具有因果关系的司法鉴定均无法进行，根据安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷的指导意见，对此产生的不利后果应由刘某英、周某自行承担；4.即使认定我院有过错，刘某英、周某要求的精神损害抚慰金15万元明显偏高，其他各项费用应结合本案具体情形在确定双方的责任比例后予以认定。
法院经审理查明：年5月12日，周某法以右侧腰腹痛、腹泻伴恶心、呕吐1医院就诊，经诊断：右肾绞痛、右输尿管结石伴右肾盂积水、右肾结石、急性胃肠炎、高血压、肝囊肿，并于当日入住该院泌尿外科。后于次日转普外肝胆外科继续治疗，后于年5月18日凌晨突发心跳、呼吸骤停，经抢救无效后宣布临床死亡。某医院死亡原因考虑为心源性猝死，向周某法亲属解释病情后，患者亲属拒绝进行尸体解剖，后周某法亲属表示院方要对周某法死亡一事给予说法同意尸体解剖。周某法住院医疗费为.45元，医保统筹支付.25元，自费支付.20元。
诉讼中，刘某英、医院对周某法的诊疗行为是否存在过错，以及过错行为在周某法死亡后果的参与度进行司法鉴定，本院依法委托南京某司法鉴定所进行鉴定，该所以患方对院方后期打印病程记录不认可为由，于年1月15日将案件退回。后本院先后委托司法鉴定科学研究院、浙江某司法鉴定中心进行鉴定，上述两家鉴定机构均决定不予受理。年5月8日，某医院针对纸质病历中缺少的年5月13日至5月18日的病程记录，提供电子病历并申请对该电子病历的真实性申请鉴定，本院依法委托上海某计算机司法鉴定所鉴定，医院撤回申请。
另查，刘某英、周某分别系周某法的妻子、儿子。周某法的父亲周某福、母亲张某英先后于年、年去世。
裁判结果
安徽省淮北市相山区人民法院于年7月13日作出()皖民初号民事判决：一、医院于本判决生效之日起十日内一次性分别赔偿刘某英、周某死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费损失共计.20元；二、驳回刘某英、周某的其他诉讼请求。宣判后，某医院上诉至安徽省淮北市中级人民法院，安徽省淮北市中级人民法院于年9月28日作出（）皖06民终号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。
裁判理由
法院生效裁判认为：根据双方当事人诉辩意见，本案的主要争议焦点为周某法死亡的损害后果因相关鉴定不能的法律责任如何承担问题。
就案涉诊疗行为是否存在过错及过错行为对周某法损害后果的参与度鉴定事项，本院先后委托三次司法鉴定，南京某司法鉴定所以院方后期打印的病程记录患方不认可为由，无法做出明确鉴定意见而作退案处理。至于后期打印的三页病程记录（自年5月13日至年5月18日），某医院辩解系电子病历形式制作，因周某法死亡后其家属要求立即封存病历而未及时打印。根据《电子病历基本规范（试行）》第三十二条规定，发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。鉴于年5月17日CT诊断报告单，以及年5月18日周某法死亡后医患沟通谈话记录及采书写的会诊单已经封存入病历的情形，某医院对于录入完毕的电子病历完全可在双方封存纸质病历同时锁定并打印继而封存，故对提交鉴定机构病历材料医院。之后经本院准许对申请电子病历的真实性进行司法鉴定医院又撤回该申请，其行为性质应认定为拒绝提供上述病历资料作为鉴定依据，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，因医疗机构不能提供病历的原因导致医疗过错无法经鉴定程序确认的，医院机构负有过错。
司法鉴定科学研究院及浙江某司法鉴定中心的退案理由未行尸检无法明确死亡原因，导致无法通过司法鉴定确认诊疗行为是否存在过错及其过错参与度，进而无法判断各方的责任承担问题。关于尸检问题，首先要明确医方和患方应各自承担的责任范围。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。第三款规定，医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。由此可知，进行尸检以及拒绝或者拖延尸检的责任主体不限于患者近亲属，还包括医疗机构。本院认为，在医方和患者近亲属对死因有异议的情况下，医方作为专业医疗机构，具备专业知识、专门人才及处理类似事件的丰富经验，而患方系遭受不幸事件的亲属，大多都是首次经历，作为院方于情于理都应该积极主动书面告知尸检事项，并作出相应解释、说明。在患者同意尸检的情况下，更应积极主动地协助患者近亲属选择尸检机构、联系尸检事宜，推动尸检程序的进行。本案中，在患者近亲属根据医方先前告知尸检必要性和时效性后，为查清患者死亡原因而明确表示同意尸检后，院方并未履行书面告知义务及跟进尸检相关事宜，对本案未行尸检致鉴定不能的法律后果负有过错。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》相关规定，医疗机构及时书写妥善保管病历资料是医疗机构的基本义务，其在掌握证据资料的能力方面明显强于患者，因其拒绝提供病历的行为性质较为严重、恶劣，为平衡医患双方之间的利益，法律作出直接推定负有过错的规定。关于尸检必要性问题，以南京某司法鉴定所退案理由分析，不排除具备客观全面的病案资料前提下，即便未行尸检就必然影响医疗过错及因果关系的认定。退一步说，即使本案拒绝或拖延尸检的责任在于患方，也不能以此为由当然地作出患方负有过错的评判。结合以上分析，对于本案相关鉴定医院，故其理应对刘某英、周某诉请损失的合理部分予以全部赔偿。
刘某英、周某在本案中的损失为：1.死亡赔偿金75.08万元（元×20年）；2.丧葬费，刘某英、周某主张元，符合法律规定，本院予以支持；3.精神损害抚慰金，本院酌情考虑5万元；4.医疗费，扣除医保支付部分.25元，自费支付.20元，以上损失合计.20元。对刘某英、周某诉请超出的部分，本院不予支持。
案件注解
一、《侵权责任法》第58条适用现状及分歧分析
《民法典》第条基本承继了《侵权责任法》第58条的规定，因《民法典》施行时间较晚，为比较完整的考察审判实践中该条的适用情况，笔者在医疗损害责任纠纷案由下以“《侵权责任法》第58条”为关键词在中国裁判文书网检索，共显示份民事判决书，经逐一分析，发现在因果关系的判断上各地法院已经形成共识，即在医疗机构存在第58条第（二）、（三）款规定的情形时，即便无法进行司法鉴定亦不影响认定医疗机构的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。该种认定一方面基于鉴定不能的原因在于医疗机构在病案管理中的违法行为，按照责任自负原则，医疗机构应承担其应负责任；另一方面医疗机构对病历的隐匿、篡改等行为符合相当因果关系说的一般认知，即只须具备某一事实，依据社会共同经验，即足以导致与损害事实同样的结果，医疗机构对病案的篡改、伪造，使大众对其诊疗行为的正当、合理性失去信任，依据经验法则认定其诊疗行为足以产生损害事实。
从对相关案件的实证分析来看，虽有部分倾向性意见，但司法实践中仍存在较大分歧，主要集中在医疗机构的侵权责任比例。责任比例的考量主要受过错和原因力两个因素影响，实证上看，医疗损害纠纷中认定患者负有过错的情况少之又少，除非极少数医院。绝大部分责任划分考量的是原因力大小，对于原因力的认定主要有两种分歧，一，考虑到“患者自身疾病的特殊性，如无法治愈等”，或“患者经过多家医疗机构治疗，不排除其他诊疗机构的诊疗行为对损害的发生亦具有过错”，亦或直接“霸道式”裁判“结合本案情况和有关事实”对无法通过鉴定的原因力（参与度）大小行使自由裁量权径行判决。其二是在认定医疗机构存在上述过错的情况下，判定其对损害后果承担全部赔偿责任。
二、准确理解《侵权责任法》第58条（《民法典》第条）中的“推定医疗机构有过错”
鉴于医方在医疗诉讼中占据优势地位，出于平衡双方举证能力，降低患方陷入证明不能或证明困难的几率，《侵权责任法》在第58条（《民法典》第条)规定了有关医疗过错推定的相关内容，这一规定不仅有利于督促医疗机构妥善保存病历，也符合患者权益的保护。在理论上，对于医疗过错推定能否被推翻有“肯定论”与“否定论”两种观点分歧，持“肯定论”的学者认为不存在不可反驳的法律推定，不可反驳的法律推定与拟制并无二致，法律推定并非允许医疗机构通过反证的方式动摇法官关于存在医疗过错的确信，而是转由其对医疗过错进行反面证明，或者直接就“无医疗过错”承担相关的证明责任。而持“否定论”学者认为医疗过错推定相当于法律认定，不允许医方举证予以推翻。笔者对第58条“推定医疗机构有过错”更赞同“否定论”的观点，即为“直接认定”是“不可推翻的过错推定”与《侵权责任法》第6条第2款“推定过错”并不相同。
首先，该条适用的三种情形为列举情形，严格限制了其适用范围，避免在理解适用过程中的扩大解释；其次，细观本条所列举的三种推定过错情形，均强调医疗机构所实施的行为严重扰乱医疗秩序和诉讼秩序，为道德为法律所否定，让医疗机构为此承担责任符合大众心理预期，同时在举证责任分配上充分考虑医疗损害纠纷中患者弱势地位及相关医学专业性不足等客观障碍，对患者进行适当的举证责任缓和，凸显了法律的人文关怀。医疗诉讼一般因医疗行为专业性强，导致其造成的过错与因果关系的认定困难、鉴定周期长，这种情形下让毫无经验和专业知识的患方承担举证责任，往往逼迫患者通过“私力救济”来还自己一个公道，医院、医院、医院医护人员人身权利以及设施的正常运作的现象发生，本条的适用减轻了患方的举证责任，又缓解了医患双方的矛盾，从而符合了当下和谐社会的宗旨。
三、原因力与责任相适应
在推定医疗机构存在过错的前提下，患者仍需对因果关系承担证明责任。在医患纠纷案件中，因果关系的证明无疑是最复杂和最专业的部分，加之实践中多因一果情况较为普遍，在最终划定责任比例时原因力成为重要的考量因素。何谓原因力，杨立新教授认为，原因力，就是在构成损害结果的共同原因中，各个原因对于损害结果的发生或扩大所发挥的作用力。在定义原因力时主要强调两点：一是原因的复数性。损害结果的发生或许是多个加害行为的结合，或许是加害行为与不作为的结合，或许是多个不作为的加害行为的结合，或许是加害行为与受害人行为的结合，或许是加害行为与自然因素、受害人特殊体质等非人力因素结合所致。二是我们讨论的多因案件中只有一个损害结果。这个前提是我们在案件解决中分析原因力的意义所在，也是原因力在侵权案件中得以适用的可能。如果多因对应的损害后果不具有同一性，而是可以分割成数个数个损害后果的，那就可以将一部分原因导致的损害后果对应考虑，运用侵权责任法上的责任自负原则处理。
近些年来，为应对医疗损害赔偿中原因力适用实践的规范需求，我国通过立法、司法解释予以明确及规范，如《医疗事故处理条例》第49条第1款，《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释[]20号）第11条。在我国医疗损害赔偿司法实践中，在患方无过错而不能适用过失相抵规则的情况下，为确定医疗行为的责任承担，多经由申请实施医疗过错及过错原因力的鉴定，确认医疗过错行为相应的责任份额。如损害系因疾病本身所致或其自然转归，疾病通常会引致损害，则意味着医疗过错行为对于损害可能只具有诱发、参与、促进或加重等作用，则医疗机构按比例承担损害责任赔偿份额。由此可以看出，原因力规则和过错原则一样，对于考量损害赔偿责任比例具有重大意义，甚至于在医疗损害领域，司法实践中多数患者并不具有过错，原因力规则成为确认责任比例极为重要的参考因素。
四、《侵权责任法》第58条（《民法典》第条）中原因力规则适用路径探讨
本文主要结合本案案情，对实践中分歧较大的在医疗机构行为构成《侵权责任法》第58条第（二）、（三）项时，如何适用原因力规则对侵权赔偿责任份额划分予以探讨。
（一）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。即在诉讼中，医方手中持有与纠纷有关的重要病历资料，却故意将其隐藏起来，患方和法院都难以发现，或医方直接将与纠纷有关的病历资料握在手中，却明示不提交法庭。《医疗事故处理条例》明确医疗机构具有保管病历资料的义务，按照谁持有谁提供的原则，如妨碍举证，则应该承担举证不能的责任。该规定指在督促医疗机构加强对病历资料的管理和保管工作，充分重视病历资料对病人日后治病中的重要性。加强对医疗机构及其医务人员关于病例资料重要性的宣传，增强其认真保管病历资料的意识。这样，不仅对患者日后继续治疗有所帮助，也对在日后发生的纠纷中更好的维护医方利益有所禅益。
（二）伪造、篡改或者销毁病历资料。“伪造”，指“假造”，比如医方并没有做此项检查，而病历资料中却出现了患者关于此项检查的检查结果和影像资料；“篡改”即对病历资料中的内容进行改动，使其与真实情况不符；“销毁”即破坏病历资料。
因在医疗纠纷中，病历资料对于案件事实的查明至关重要，尤其是事关鉴定之时，医疗机构的上述行为往往致使鉴定不能，而医疗损害责任纠纷中，因果关系等侵权构成要件多无法通过日常生活法则及逻辑推理进行判断，在鉴定不能的情况下，应由导致该后果的一方承担责任。考虑到医疗机构存在违法行为及过错，患者存在损害事实，而两者之间的因果关系、原因力大小因医疗机构的原因无法判断，则医疗机构应承担全部赔偿责任，再此应适用“全有或全无”原则，不再考虑原因力大小进行比例分配，事实上如法官在鉴定机构都无法对原因力进行专业判断的情况下径行分析原因力有违公平原则亦难以说服患方。
医学是一种不断探索的科学和实践，医学科学的高难度和人类身体构造的复杂性决定了医疗行业的不易和艰辛。如何在医疗纠纷审判中即保护患者合法权益又有效推进医学事业的进步和发展一直在考验着法律人的智慧。正确适用《侵权责任法》第58条（《民法典》第条）看似加重医疗机构的责任，但从长远看有利于推动医疗机构规范管理病案材料，即是对患方的负责亦是在出现医疗纠纷时保护自身合法权益的有力证据，更对推动医疗保健水平、教学科研水平产生重要推动力。
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二审法院合议庭成员：赵永生、葛侠、李珊
编写人：安徽省淮北市相山区人民法院张婉璐
文：相法宣
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