病理特征
肝脏炎性假瘤大体为灰白色至灰褐色，质实。可能会有局灶出血或坏死。病变大小不一，从不足1cm、到超过20cm均可，但大部分都是2-5cm。
组织学上，肝脏炎性假瘤为纤维母细胞或肌纤维母细胞的增生，结构呈轮辐状、席纹状或短束状，并伴混合型炎症。纤维母细胞可呈反应性表现，细胞核轻度增大、空泡状，有小核仁，但并无显著非典型；如果有显著非典型，则要考虑真正肿瘤的可能。梭形细胞中也可以罕见核分裂。炎症成分包括组织细胞、浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞，部分病例会有微脓肿。个别病例可能会有多核巨细胞或肉芽肿性炎。具体病例来说，可能纤维化更明显、或炎症更明显，部分病例会在同一病变内有显著异质性。病变内及相邻肝实质内可有不同阶段的闭塞性静脉炎。有些病例中也有胆管炎，且可能累及肝外胆管、或肿瘤周围的肝内胆管，胆管周围腺体也可能有炎症累及。受累胆管表现为管壁纤维性增厚、伴慢性炎症。
图1.一例纤维组织细胞性炎性假瘤的活检标本，肿物由梭形细胞、淋巴细胞、大量巨噬细胞构成，也包括泡沫样巨噬细胞。
图2.累及炎性假瘤周围大胆管的胆管炎，胆管周围有单核炎症细胞浸润；相邻静脉管腔变窄。
肝脏炎性假瘤与感染的关系
炎性假瘤很多病例的生物学行为惰性。不过，肝脏炎性假瘤中有几条特征提示病因为感染，具体如临床表现为发热、中性粒细胞计数升高、多灶性、抗生素治疗有效，罕见病例中还可分离出病原体，具体如多种革兰氏染色阳性的球菌、拟杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌。实际上有人提出部分肝脏炎性假瘤就是缓解中的肝脓肿。不过，有人提出液化的肝脓肿和肝脏炎性假瘤的影像学特征不同。实际上，已有临床可疑肝脓肿而活检表现为肝脏炎性假瘤特征的病例，伴大量泡沫样巨噬细胞及纤维化；这种情况可能是愈合期；部分病例中还会有残余的脓液。
图3.肝脓肿。该活检标本右侧为化脓性炎症，符合脓腔；其余部分则为纤维母细胞反应，类似肝脏炎性假瘤。
文献中还有术前活检为大量中性粒细胞、符合脓肿而切除后为炎性假瘤的病例报道。即使后者中为显著脓肿，周围肝组织一般也可见泡沫样巨噬细胞和纤维化，与肝脏炎性假瘤无法区分。肝脏炎性假瘤与胆道疾病有相关性，也提示炎性假瘤可能是对胆管炎的过度反应；而胆管炎是肝脓肿的原因之一。因此上述病种可能都是同一病变的不同阶段而已。
尽管肝脏炎性假瘤与感染相关，但一般难以查见感染病原体，仅罕见病例中可以确定感染病原体。不过，活检中表现为炎性假瘤的情况下要考虑几种重要的感染性病原体，因为个别情况下有些病原体会导致炎症性肿物。这方面来说，需要注意几种分枝杆菌、布氏杆菌、巴尔通体、梅毒、念珠菌、放线菌。具体确定病原体的时候，结合患者表现及临床病史非常关键；组织学表现也可提供重要线索并指导选择合适的辅助检查。
不同病原体所致肝脏炎性假瘤的相关特征，请参阅原文。
图4.梅毒所致的肝脏炎性假瘤。（A）低倍镜下为相互交错短束状排列的纤维母细胞，混有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞；（B）高倍镜下，病变周围胆管可见中性粒细胞性炎症、胆管损伤；胆管周围有水肿及炎症表现；（C）螺旋体免疫组化，证实有大量病原体。
图5.一例白血病患者的肝脏念珠菌感染。（A）低倍镜下，可见致密炎症区域（右侧），相邻区域则类似炎性假瘤；（B）脓肿区域高倍镜下可见肉芽肿成分；（C）六胺银染色中，罕见碎片状假菌丝，符合念珠菌。
肝脏炎性假瘤与IgG4相关病变的关系
IgG4相关病变是与自身免疫性胰腺炎相关的病种，且有多器官受累，也包括肝脏，此时最常见表现为硬化性胆管炎。患者可以出现一个或多个肝脏炎性假瘤，可能与受累胆管的结节性炎症反应过度有关。肝脏炎性假瘤也可同时存在硬化性胆管炎，此时肝脏肿瘤临床表现更为显著，只有切除标本显微镜下评估时才可见明显的胆管炎。
IgG4相关的肝脏炎性假瘤临床及病理特征可参阅前文表1及原文；IgG4相关肝脏炎性假瘤的诊断标准请参阅其他相关文献及共识。需要注意的是，大部分IgG4相关肝脏炎性假瘤中的IgG4阳性浆细胞数量都比较多（个/HPF，远超过相关标准中的10个/HPF），且IgG4:IgG的比值也大部分高于50%（超过相关标准中的40%）。不过，约三分之一的肝脏炎性假瘤中与IgG4相关病变无关；而某些类似病变（如炎性肌纤维母细胞肿瘤）可能会超过相关诊断阈值。因此，仅凭组织形态及免疫组化很难确定肝脏炎性假瘤是否为IgG4相关病变，仅凭存在大量浆细胞、甚至IgG4阳性浆细胞也不能排除某些感染或类似肝脏炎性假瘤的病变。总之，要诊断IgG4相关的肝脏炎性假瘤，需要在考虑并排除某些感染（如梅毒）、排除类似病变（如炎性肌纤维母细胞肿瘤）之后且结合临床数据（如血清IgG4水平）、肝外器官受累情况（尤其胰腺）之后才可做出，且如果已开始进行类固醇治疗，临床有效也可以证实。
图6.IgG4相关的肝脏炎性假瘤。（A）本例为淋巴浆细胞型炎性假瘤，中倍镜下可见席纹状纤维化及淋巴浆细胞浸润；（B）高倍镜下可见大量浆细胞；（C）免疫组化IgG4检测，可见大量IgG4阳性浆细胞。
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往期回顾：
病理医师来打假-肝脏炎性假瘤（一）