导语：肝脓肿是常见的一种肝脏疾病，这种疾病是由于病原体通过各种不同的途径直接进入人体肝脏，导致肝实质发生变性坏死，最后在肝内形成脓肿。按其病原体种类可分为细菌性肝脓肿、阿米巴性的肝脓肿、真菌性的肝脓肿和其他类型的肝脓肿，在这些肝脓肿中，细菌性肝脓肿最为常见，占所有肝脓肿的80%。
01细菌性肝脓肿的总体发病率逐年上升，患者可出现畏寒、发热等症状
1、疾病概述
在各个国家和地区，细菌性肝脓肿的总体发病率稍微有一些差异，美国约2.7-4.1/10万，中国台湾地区约17.6/10万，中国大陆地区约5.7/10万。近年来，细菌性肝脓肿的总体发病率呈逐渐增加的趋势，且在亚洲国家的发病率较高，有研究者认为这与各个国家和地区人口的基础疾病、环境差异和医疗技术水平程度的不同相关。
细菌性肝脓肿患者可出现畏寒发热、寒战、肝脏区域的疼痛等非特异性表现，当感染控制不良时，细菌性肝脓肿，尤其是肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿，可导致脓毒症、多器官功能障碍和死亡，死亡率在2%-31%之间。以往的文献显示细菌性肝脓肿的常见病原菌多为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、厌氧菌以及金黄色葡萄球菌。
然而，在过去的20年中，亚洲人群中肺炎克雷伯菌的感染率呈逐渐上升的趋势，成为细菌性肝脓肿感染的主要病原体。肺炎克雷伯菌属于肠杆菌科，医院获得性感染的潜在病原体，当患者免疫功能不佳时，可引起肺炎、尿路感染以及脑膜炎等多种感染。
肺炎克雷伯菌分为常见的肺炎克雷伯菌和高毒力肺炎克雷伯菌。高毒力肺炎克雷伯菌可引起免疫正常人群发生肝脓肿等侵袭性感染，并通过各种途径从原发感染部位扩散侵犯到其它器官，当脓肿未充分引流，抗菌药物未及时使用时，患者往往难以治愈，严重威胁患者的生命健康，甚至导致多器官功能障碍或死亡。
荚膜、脂多糖和铁载体是肺炎克雷伯菌发挥致病性的主要毒力因子，研究发现K1血清型和K2血清型是高毒力肺炎克雷伯菌最常见的荚膜血清型。既往研究显示，肺炎克雷伯菌性肝脓肿与非肺炎克雷伯菌性肝脓肿均多见于男性。
最主要的临床表现均为发热、腹痛及腹部压痛，然而，肺炎克雷伯菌性肝脓肿更易发生于糖尿病患者中。影像学上，肺炎克雷伯菌性肝脓肿多为单个、薄壁、多房、实性，常伴有血栓性静脉炎和迁徙性感染。
2、影像学检查
影像学检查是诊断细菌性肝脓肿的重要参考依据。超声检查是临床工作中最常见检查方法，其敏感性高，可以了解到肝脓肿的部位、形态、有无液化、有无分隔等情况，但有时会受到肺、部分肠管等气体的干扰，对于靠近膈顶区域的肝脓肿容易产生漏诊。
由于其分辨率高、影像结果清晰，CT检查可以充分显示出肝脓肿患者的病理变化趋势，为准确诊断肝脓肿提供影像学依据。同时，CT及增强CT扫描是发现深部脓肿的最佳影像学检查，尤其是肺、脑、骨盆、脊柱和腹部的脓肿，其灵敏度达98%。肝占整个肝脏的4/5，且肝内血流量大，血流感染的机会也较大。
02细菌性肝脓肿的治疗方式有很多，治疗主要基于临床医生的个人经验
1、治疗概述
细菌性肝脓肿的治疗包括药物治疗、超声或CT引导下介入治疗以及手术治疗，治疗方式的选择主要基于临床医生的个人经验，没有明确规范的诊疗方案。《热病：桑福德抗微生物治疗指南》建议治疗细菌性肝脓肿的首选抗生素是头孢曲松或头孢西丁或哌拉西林他唑巴坦或环丙沙星或左氧氟沙星联合甲硝唑。
替代方案是甲硝唑联合亚胺培南/美罗培南/多尼培南，并在临床上选择三代头孢菌素联合甲硝唑。肝脓肿的治疗疗程目前没有明确规定，有研究认为应静脉注射抗菌药物应在口服维持1-2月前使用3周。还有研究建议静脉注射使用2-3周，口服给药1-2周。
肺炎克雷伯菌是细菌性肝脓肿的主要病原菌，其耐药率呈逐年上升趋势，中国细菌耐药监测网显示，近10年来，肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率由9.2%上升至24.2%，这给临床治疗带来了新的挑战。研究表明，糖尿病患者更容易受到超广谱β内酰胺酶的肺炎克雷伯菌的感染，但具体原因尚不清楚。
因此，临床上应重视产广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯菌的出现，尽早使用碳青霉烯类药物抗感染治疗，以降低这部分患者的病死率。超声或CT引导下穿刺引流创伤小、定位精准且恢复较快，对于直径大于5cm的脓肿，一般建议抗菌药物联合穿刺引流治疗。
只有当出现以下情况时，需考虑手术治疗：（1）脓液因太过黏稠导致无法被引流；（2）脓肿数量多；（3）抗感染治疗和经皮穿刺引流后病情仍无好转；（4）脓肿出现破裂；（5）合并有其他腹腔内疾病需要一起处理。
2、治疗细则
细菌性肝脓肿的治疗主要包括单纯抗菌药物治疗、抗菌药物联合穿刺引流以及外科手术治疗。据报道，对于直径小于5cm的细菌性肝脓肿，仅用抗菌药物即可达到80%以上的治愈率。而对于直径较大的细菌性肝脓肿，由于细菌负荷大，抗菌药物穿透力不强，单用抗菌药物往往不能取得很好的疗效，因而需要联合穿刺引流。
当抗菌药物联合穿刺引流效果仍不佳时，还需采用外科手术治疗：（1）脓液太黏稠无法被吸引；（2）多个脓肿；（3）抗感染治疗和经皮穿刺引流后仍有败血症表现；（4）脓肿破裂；（5）合并其他腹腔内疾病需一并治疗。采用抗菌药物联合穿刺引流术治疗58.6%的肝脓肿，单纯抗菌药物治疗41.4%的肝脓肿。
说明单用抗菌药物或抗菌药物联合穿刺引流往往能取得较好的治疗效果。根据病原学结果选择对致病菌敏感的抗菌药物对于治疗细菌性肝脓肿是十分重要的。因此，在情况允许的情况下，应尽可能在抗菌药物使用之前留取合格的血标本进行培养；在脓肿液化，进行穿刺引流时，则应完善脓液培养。
分析脓液培养阳性率高于血液可能原因为：（1）部分患者入院前已于当地卫生院或门诊进行了抗菌药物治疗；（2）部分患者入院时无畏寒发热的症状，因此未进行血培养检查；（3）部分患者为非血源性途径感染，血液中细菌含量不高，导致血培养为阴性结果；（4）抗菌药物对脓液中的杀菌作用弱于血液，导致脓液培养阳性率更高。
结语：若能早期对细菌性肝脓肿治疗效果进行预测，针对性应用抗菌药物，不仅能控制病情，有效减少患者的病死率，还能缩短住院时间、节约医疗资源和减少细菌耐药的发生。目前血培养或脓液培养是鉴别致病菌的金标准，但往往需要3-5天，且部分细菌性肝脓肿患者无法获得病原学，影响治疗效果。找到细菌性肝脓肿治疗效果的影响因素，对细菌性肝脓肿治疗效果做出准确判断，优化经验性治疗方案是十分必要的。