病史
病例一：男，61岁，发热，CT提示肝区多发低密度影
CT表现
病例一
动脉期
静脉期
延迟
冠状位
病史
病例二：男，58岁，右上腹痛20天，外院CT示肝右后叶脓肿
CT表现
平扫
动脉期
静脉期
延迟期
冠状位
诊断结果：?
病例一（细菌性肝脓肿）
病例二（肝内胆管细胞癌）
早期肝脓肿与肝内胆管细胞癌鉴别诊断
肝内胆管细胞癌（ICC）1.肝内胆管细胞癌是较常见的肝脏原发性恶性肿瘤，起源于肝内小胆管或末梢胆管上皮的腺癌，预后较差2.无肝硬化背景，AFP多正常3.病因不明，可能与胆道结石、感染、胆汁淤积有关4.病理学特点：腺样分化或伴有黏液分泌，富于纤维性间质5.囊性肝内胆管细胞癌是一种特殊类型，是肿瘤纤维基质坏死和黏液分泌所致
典型影像学特征CT平扫肿瘤边缘多呈波浪状、分叶状，瘤内纤维组织可致肿瘤边缘内陷呈现包膜凹陷征，中央可出现坏死肿瘤易侵犯临近门脉分支，可在病灶周围出现子灶，呈多中心分布受肿瘤阻塞的胆管可扩张，部分可伴有肝内胆管结石CT增强典型的“慢进慢出”和延迟强化（瘤内纤维组织成分）
肝脓肿1.肝内常见的炎性病变，是肝组织局限性化脓性炎症2.可分为细菌性、阿米巴性、结核性和霉菌性3.胆道源性、肝动脉源性、门静脉源性、肝外伤性4.影像学表现与疾病动态过程相关：炎症期—脓肿形成初期—脓肿形成期
*由于抗生素的广泛应用等原因，具有“环征”、液化坏死和病灶积气的典型肝脓肿越来越少见
典型影像学特征典型肝脓肿（液化坏死者）：中央低密度，周围环形强化“环靶征”“双环”代表脓肿壁+周围水肿带“三环”代表中环强化明显的纤维肉芽组织+内环炎症组织发现气体为可靠征象
不典型影像学特征不典型肝脓肿（早期）：“蜂窝征”、“簇状征”见于脓肿形成初期，多个小脓腔聚集“周边小囊征”较大脓肿周边有多发小脓肿“蜘蛛征”：分隔较薄，呈放射状边缘和内部分隔明显强化（肉芽组织、炎症充血的残存肝组织）延迟强化（造影剂缓慢外渗导致水肿带强化）
囊性ICC与早期肝脓肿
相同点平扫一般呈低密度，边界不清增强后病灶边缘囊壁均可呈环状强化，均可出现灌注异常：肝脓肿：围绕病灶的门静脉分支有明显炎性浸润，导致血管狭窄，造成门脉血液减少、动脉血代偿增加ICC：肿瘤引起肝动脉门静脉异常分流，由于动脉压大于门静脉，使对比剂通过瘘口进入门脉灌注区
不同点
—靶征ICC：出现靶征较少，多为单靶，即囊壁+坏死区，多为病灶沿胆管弥散浸润，侵及管鞘周围结缔组织所致
脓肿：常可见双靶/三靶，与脓肿壁成分有关（纤维肉芽组织+炎症组织）；
—边缘强化环ICC肿瘤周围血供丰富，有大量肿瘤细胞和纤维组织，环形不完整强化出现较多脓肿多为肉芽肿形成，脓肿挤压周围肝细胞，故环形完整强化出现较多
肝脓肿：靶征，环较完整强化，片状灌注异常
ICC：片状灌注异常，环不完整强化，包膜凹陷
—分隔
肝脓肿主要为簇状、蜂窝、蜘蛛征，间隔强化，但间隔多为细条索间隔，在病灶中心互相连接
ICC内部多为线状、片状及网格状强化，为纤维基质，多无中心区互相连接
肝脓肿：典型“蜘蛛征”，纤细分隔，中央汇合
—包膜凹陷征ICC肿瘤呈浸润性生长，牵拉肿瘤中心的纤维组织，造成肝被膜回缩肝脓肿很少出现此征象
*近来也有报道此征象会出现于某些良性病变，需仔细鉴别
—弥散受限程度肝脓肿的脓腔成分较为黏稠，限制水分子的扩散，因此ADC低于其他占位性病变；脓肿成熟期，液化彻底，ADC升高囊性ICC中心坏死主要以出血、囊变为主，细胞成分较少，因此ADC值较高
囊性ICC与早期肝脓肿二者的相关性ICC和肝脓肿可以同时存在于同一患者1.依存关系：ICC导致远侧胆管扩张，胆管源性肝脓肿2.合并关系：肿瘤引起胆道梗阻+感染，或长期慢性肝脓肿引起癌变
3.无关系：可独立存在
小结
参考文献：
1.B?chlerPetal.MultimodalityImagingofLiverInfections:DifferentialDiagnosisandPotentialPitfalls[J].RadioGraphics,Jul,Vol.36:–
2.王红琴，杨光钊，囊性肝内胆管细胞癌与肝脓肿CT征象及鉴别诊断[J]，放射学实践，,28(4)
3.李小土丘,徐家兴,王洪*.CT在肝脓肿诊断与鉴别诊断中的价值(附37例分析)[J].中华放射学杂志,28.
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