实用医学影像杂志
年2月第18卷第1期
介入栓塞联合聚桂醇注射治疗肝血管瘤效果分析
王朝阳
（医院介入科长沙）
摘要：
目的：观察介入栓塞联合聚桂醇局部注射治疗肝血管瘤的疗效。
方法：收集我院—年，介入栓塞联合聚桂醇局部注射治疗肝血管瘤16例患者，分析其疗效。
结果：16例患者随访3-6个月，瘤体均有不同程度的缩小，有效率％。治疗前后差异有统计学意义（P＜0．05）。
结论：介入栓塞联合聚桂醇注射治疗肝血管瘤，患者创伤小，副作用少，疗效可靠，值得临床推广。
关键词：
血管瘤；栓塞，治疗性；注射
文献编号：
doi：10./j.cnki.cn14-/r..01.
肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，其中大多数为海绵状血管瘤。目前，肝脏海绵状血管瘤的治疗方法主要包括手术切除、肝动脉介入栓塞治疗、硬化剂治疗等［1］，以介入插管栓塞硬化治疗创伤较小而广泛应用。但单纯的栓塞并不能将整个瘤体完全栓塞，多次栓塞后仍有一定的复发率。针对这种情况，笔者采用先行动脉栓塞，再经皮肝脏穿刺行瘤体内聚桂醇局部注射，取得了良好的治疗效果现介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集本科自—年确诊为肝血管瘤的患者16例，男性7例，女性9例，年龄30-52岁，平均年龄41±4岁。其中单发13例，多发3例。瘤体直径4-9cm。
1.2治疗方法
完善各项术前检查，患者平卧于数字化减影血管造影术（DSA）床上，常规消*铺巾，2％利多卡因局部麻醉，穿刺右侧股动脉，穿刺成功后植入鞘管，然后依次引入导丝、RH导管，将RH导管分别置入腹腔干及肝动脉造影，可见肿瘤染色，使用微导管超选择性插入病理血管内，将平阳霉素与碘化油的乳化混合液缓慢注入，当血流明显缓慢或停止时停止栓塞。术毕，拔管、加压包扎，右下肢制动24h。栓塞术后1周行肝脏CT平扫检查，了解碘化油沉积情况和栓塞密实程度，为下一步治疗做准备。
患者平卧或侧卧于CT床上，扫描定位后标记穿刺点，常规消*铺巾，2％利多卡因局部麻醉，进行瘤体穿刺。待针尖位置到达靶区后拔出针芯，缓慢注射聚桂醇与空气混合物（聚桂醇∶空气＝1∶3-1∶2），每注射2-5ml扫描一次观察聚桂醇在瘤体内弥散情况，待整个瘤体内染色均匀后停止注射。术毕，包扎，嘱患者平卧6-12h。术后给予保肝及对症支持治疗，出院后3个月复查CT。
1.3疗效评价
参照世界卫生组织（WHO）制定的肿瘤疗效评定标准，并根据CT检查情况，判定疗效。完全治愈（CR）：血管瘤完全消失，6个月后复诊无复发；部分治愈（PR）：血管瘤缩小＞75％，6个月后复诊无复发；病情改善（MR）：治疗后6个月血管瘤缩小50％左右，形态有改善；治疗无效（NC）：治疗后6个月血管瘤缩小＜25％，形态无明显改善。本研究将CR＋PR＋MR评为显效，NC评为无效。总有效率＝（CR＋PR＋MR）/（CR＋PR＋MR＋NC）×％。
1.4统计学分析
采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以x±s表示。采用t检验比较治疗前后血管瘤最大径，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2.1疗效评价
治疗后3-6个月复查，治疗有效率％，其中病灶缩小＞75％13例，病灶缩小50％左右患者3例。
2.2不良反应
16例患者中8例术后出现肝区轻度疼痛，4例出现发热，体温最高为38．9℃，经对症治疗后症状消失。
图1治疗前
图2介入栓塞
图3聚桂醇注射
图43个月后复查
3讨论
肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，其发病率为0．4％～20．0％［2，3］，好发于30-50岁女性，男女比例约1∶5，包括海绵状血管瘤、硬化性血管瘤和毛细血管瘤等病理类型，临床上以海绵状血管瘤最为常见。肝血管瘤破裂出血的病死率高达35％［4］，因此发现肝血管瘤特别是大血管瘤要积极治疗［5］。
肝血管瘤的血流动力学复杂，目前治疗方法不一，有外科开腹手术和肝血管瘤介入微创手术，各家报道各治疗手段的不良反应和疗效不一。由于外科手术创伤大，并发症高，患者手术依从性低，外科手术治疗方式选择越来越少。肝动脉介入栓塞，能够使肝血管瘤的供血动脉支闭塞，血栓机化导致血管瘤纤维化，终止肿瘤生长，促使瘤体缩小，临床症状改善，达到治疗目的。对于血供主要来自肝动脉的肝血管瘤，应选择平阳霉素加碘油栓塞肝血管瘤动脉为主的治疗措施。虽然刘训强等［6］报道介入栓塞治疗血管瘤，病灶缩小≥50％的显效率达52％。但临床上对肝动脉介入栓塞的选择尚存有争议，主要是由于肝血管瘤的血流动力学复杂，肝动脉介入栓塞无法完全栓塞血管，术中碘油无法完全、密实填充血管瘤，血管瘤内出现瘤内空虚区导致治疗效果不彻底，复发率高［7］。聚桂醇是一种常见的血管硬化剂，是一种新型治疗血管瘤的药物。聚桂醇在畸形的血管旁边注射后能够形成一层厚厚的周围纤维化组织，加强血管抵抗力，闭塞血管以防止畸形血管破裂出血，压迫畸形血管，达到止血目的；静脉内注射聚桂醇后，可损伤血管内皮、促进血栓形成、阻塞血管，从而起到止血作用。聚桂醇对周围正常组织以及血管没有任何的影响，相反可增加血管的抵抗力，适用于对其他血管瘤药物不能耐受或者没有效果的各类血管瘤患者［8］。
本研究采用肝动脉介入栓塞联合CT引导下经皮肝血管瘤穿刺血管瘤硬化治疗；让其两种治疗方案优缺点互补即肝动脉介入栓塞，能够使肝血管瘤的供血动脉支闭塞，血栓机化导致血管瘤纤维化，终止肿瘤生长，促使瘤体缩小，联合经皮肝血管瘤穿刺硬化治疗解决因术中碘油无法完全、密实填充血管瘤，血管瘤内出现瘤内空虚区导致治疗效果不彻底，复发率高的问题，同时可减少栓塞剂的用量，减低血管栓塞引起肝脓肿、肝内胆管坏死、化脓性胆管炎等严重并发症的发生率；肝动脉介入栓塞能减低直接穿刺引起肝破裂或血管瘤破裂大出血的风险，两种方法联合应用，既能增加治疗效果，又能减轻手术并发症。
综上所述，肝动脉栓塞联合聚桂醇瘤内注射治疗肝血管瘤，患者创伤小，操作简单，效果显著，可以达到根治目的，值得临床推广。
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tytiu.肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石；并发胆管梗阻；诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。本病可引起严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。
解剖性肝切除
解剖性肝切除概念主要是指循肝静脉、glinsson系统的肝叶、肝段完整切除的一种技术。因肝静脉走行与目标肝段缺血后形成的分界线平面几乎重叠；肝静脉旁间隙没有大的Glinsson系统分支。其优势主要体现在：
1、减少术后无引流胆管，或无血供肝脏组织的存在，可减少术后胆瘘、术后肝坏死感染、肝脓肿、胆汁瘤的发生率。
2、对较大肝脏肿瘤，其肝内播散主要为段内门静脉系统播散，肝段为基础手术方式可提高患者无瘤生存率，特别是合并MVI患者。
3、容易达到肿瘤阴性切缘，减少术中出血，术后血白蛋白回升快。
4、肝静脉可引导肝实质离断平面，有利于实现目标病灶的彻底切除。
5、肝内胆管结石也是一种以肝段为单位的疾病，也适合解剖性肝切除手术。
患者为左肝外叶胆管多发结石并胆管炎、左肝外叶局部脓肿形成，肝内胆管积气，术前影像资料：
第一肝门留置阻断带
在麻醉科的控制性低中心静脉支持下，沿肝圆韧带劈肝，暴露出左Glinsson鞘矢状部。
切断S3段一条分支
超声刀打开膨大扩张的S3段胆管，取出结石。
扩张胆管与左肝静脉紧贴，予剥离
分离左肝静脉主干，并留置结扎线（暂不结扎）
超声刀切断S2段Glinsson蒂
悬吊并结扎左肝静脉，移除左肝外叶
取净结石，倒刺线连续缝合关闭S2、S3胆管开口。
如何判断结石是否取净
肝内胆管结石治疗的一个难点是如何确定结石取尽并避免结石残留。既不能因为胆道镜下找不到结石而认为结石取尽，也不能单凭造影未见负影而草率结束治疗。本文推荐结石取尽的标准：
（1）胆道镜镜下检查未见结石；
（2）B超或CT、MRI未见结石征象；
（3）T管造影显影充分，无结石负影。同时满足以上3条者方可认为结石取尽。
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