大*牡丹汤
《金匮要略》肠痈者，少腹肿痞[1]，按之即痛如淋[]，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大*牡丹汤主之。(金匮肠痈：4)大*牡丹汤方大*四两 牡丹一两 桃仁五十枚 瓜子半升 芒硝三合上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下;如无脓。当下血。注释：[1]肿痞：肠痈已成，形肿于外，痞满于内。[]按之即痛如淋：指肿痞之处，按压疼痛，并牵引至前阴，呈淋痛样感觉。大*牡丹汤荡热逐瘀攻下。方中大*、芒硝荡涤实热，逐瘀润结，开通壅滞，以畅下行之路;牡丹皮、桃仁凉血、活血、逐瘀，此二味与大*相伍，可增强活血逐瘀解*之力;瓜子(即冬瓜仁)化浊利湿，排脓消痈。诸药合用，具有荡热解*利湿、活血逐瘀消痈、通腑泻实攻下之功，能使肠道热*瘀血从大便而下。根据方后“顿服之，有脓当下;如无脓，当下血”，故对肠痈化脓者，亦可酌情应用本方。本方将通里攻下之大*、芒硝，与活血逐瘀的牡丹皮、桃仁组合应用，故荡热逐瘀之功甚著。上五味药，水煮去滓，再入芒硝煎沸，一次服下。大*牡丹汤治肠痈，实热瘀滞证。症见少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，恶寒，自汗出，脉迟紧。肠痈为热*内聚，正邪交争，营血瘀结肠中，经脉气血不通。《灵枢·上膈》云：“喜怒不适，食饮不节，寒温不时，则寒汁流于肠中……积聚以留，留则痈成。”肠痈发生，可由情志不遂，饮食失调，或感受寒温之邪，而化热化火聚合成热*。热*初入肠中，局部气血瘀滞，故少腹肿痞，按之疼痛加剧，并向前阴放射，呈淋痛样。因非膀胱病变，故小便自调。热*与正气交争，营郁卫阻，故时时发热，恶寒，汗出。脉迟紧有力，为热伏血瘀，气血运行迟滞，也是未成脓的象征。治用大*牡丹汤荡热逐瘀攻下。若脓已形成，则脉见洪数，当慎用攻下之法。肠痈不单纯指盲肠痈肿，应包括腹腔、盆腔痈肿。大*牡丹汤有良好的荡热逐瘀攻下之功，是治疗肠痈的要方，凡胃肠、泌尿、生殖系统的痈肿，证属实热瘀滞，尚未化脓者，应首选该方化裁治疗。临证若热*重加金银花、连翘、蒲公英;若瘀血重加赤芍、丹参、桃仁、红藤；气滞重加木香、枳实、川楝子；燥结加芒硝。临床用于治疗急性阑尾炎、阑尾周围脓肿、盆腔脓肿、急性盆腔炎、肝脓肿、肺脓肿、急性胆囊炎、胰腺炎、急腹症、粘连性肠梗阻、慢性前列腺炎等疾病。
(1)张谷才医案：江某，女，46岁。患急性阑尾炎几天，右下腹可扪及一包块，约5cm×5cm，边缘清楚，发热口渴，体温38℃，腹痛拒按，大便秘结，舌红苔*，脉来滑数，瘀热内蕴不解，气滞血凝，形成肠痈。治当清热解*，活血化瘀。大*牡丹汤加味：生大*10g，牡丹皮10g，桃仁10g，冬瓜仁10g，玄明粉10g(冲)，红花30g，乳香6g，没药6g，蒲公英15g，败酱草15g。
服药剂，大便3次，发热已退，腹满减轻，瘀热消退。原方去玄明粉、红花，加薏苡仁15g、赤芍10g。服药4剂，发热已除，腹痛已解，包块已消，病已瘥，治以养血活血方，调理出院。[张谷才.从《金匮》方来谈瘀血证治.辽宁中医杂志，，(7)：3.]()冉雪峰医案：成某，腹部右下侧痛，医院诊察，断为阑尾炎，须行手术，并云已化脓，此时行手术已嫌晚，尚带有几分危险。成惧，请余往诊。见其少腹右侧肿硬、拒按、疼痛殊甚，右腿屈不能伸，乍寒乍热，手足濈然汗出，已五六日不寐，不能食，神形俱困，脉滑数劲急，此系肠痈，拟《千金》苇茎汤、《金匮》大*牡丹汤合裁加减。方用：鲜苇茎半斤(煮水去滓煎药)，薏苡仁五钱，瓜瓣六钱，桃仁、土贝母、牡丹皮各三钱，大*一钱，蒲公英、土茯苓各四钱，没药一钱五分。
服剂后，痛略减缓。复诊，去土茯苓加郁李仁四钱，得大便次，秽浊中微杂血液，痛锐减，身热退，足腿能自伸屈，勉进稀粥、牛乳。再诊，前方去大*、郁李仁，仍加入土茯苓四钱，又3剂，痛止，腰伸能起坐。后以养血调气，和中安中，半补半疏，缓调收功。初诊时，痛剧脉旺，知其化脓不甚，苟果化脓甚，则脉必反弱，痛必反缓，故注重活血消瘀，软坚散结，幸而获愈。[冉雪峰.冉雪峰医案.北京：人民卫生出版社，：48.]
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本文摘自《经方观止》
作者/张建荣，编辑/刘继芳
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