为什么要谈急性阑尾炎的陷阱呢？因为急诊科阑尾炎投诉的案例比较多。因为急诊医生不开刀，决定权没有掌握在自己手中，而病人却是首诊负责制，对于什么时候开刀，只能任外科医师说了算，但真正的很多陷阱却隐藏其中，建议大家出诊时好好对照近期指南，对照本文，好有个准备，包括对患方的细致谈话方面。
一、单纯性阑尾炎
又叫?穿孔性阑尾炎或?并发症性阑尾炎，是指没有穿孔的临床和影像学表现(如炎性包块、蜂窝织炎或脓肿)的急性阑尾炎。?多数阑尾炎患者在就诊时没有穿孔。对于此类成?患者，我们推荐及时?开放性或腹腔镜阑尾切除术。抗?素治疗对?术起辅助作?，不能取代?术。在过去年，阑尾切除术经受住了时间的考验，证明是?种安全有效的阑尾炎根治性治疗。
尽管有证据表明，单?抗?素可能就?以控制阑尾炎初次发病，但我们建议不要对?并发症性阑尾炎成?患者常规使?抗?素。我们认为在临床实践中常规使?抗?素还为时尚早，有许多问题都还没有解决，例如患者选择、复发以及漏诊肿瘤。不适合或者拒绝?术的患者可以选择使?抗?素。
美国外科医师协会、美国消化道外科协会、美国胃肠道与内镜外科医师协会、欧洲内镜外科协会、世界急诊外科学会指南均推荐将阑尾切术作为成??穿孔性阑尾炎的?选治疗。
阑尾炎能否采取??术治疗是由基础病理?理决定的，?且不需要?术注定就能缓解的阑尾炎患者，?论是否使?抗?素，病情都会改善。尽管这些患者所占?例很?(70%-90%的?穿孔性阑尾炎患者)，但根据当前的临床、实验室和影像学数据，不能预先可靠地识别出这类患者，?且更重要的是，也?法选出??术治疗必然会失败的患者进?早期阑尾切除术。
尽管?穿孔性阑尾炎的??术治疗证据越来越多，我们仍然担?以下问题：
抗?素治疗只适?于?穿孔(?并发症)性阑尾炎，但术前腹部CT?法可靠区分?并发症性和并发症性阑尾炎。
例如，在?项试验中，阑尾切除术组有20%的患者在?术时被发现有并发症性阑尾炎。通过影像学检查发现粪?的患者有并发症性阑尾炎的?率更?(?达40%)。因此，不推荐对这些患者采取??术治疗。
??术治疗对年龄较?、免疫功能受损或合并其他疾病的患者有更?的?险。这些患者的病情严重程度可能被低估，?且意料之外的阑尾病变(如类癌和癌)?险也可能更?。虽然这些?危患者可能从阑尾炎??术治疗中获益最多，但所有试验均将他们排除在外。因此，?选抗?素的治疗?法对此类阑尾炎患者的效果仍不清楚。
对于少数有?术并发症史或极其恐惧阑尾切除术的患者，可???术治疗替代?即?术。?前根据试验?案得出的治疗策略是初始静脉给予抗?素1-3?，然后?服抗?素，总疗程最?10?；抗?素的选择没有统?标准。患者通常在第1-3??院，密切观察以防临床病情恶化，?旦恶化则需尽快?补救性阑尾切除术。?前尚不清楚抗?医院资源的消耗，从?增加初次和复发的治疗成本。应告知选择??术治疗的患者，复发率?般为15%-25%，但也可能?达38%。虽然对于??术治疗?们担忧可能阑尾炎复发或漏诊阑尾肿瘤，却能成功避免?即?术，但?于这样做是否合理，?前也不清楚，尤其是对于?年患者。
阑尾切除术治疗?穿孔性阑尾炎
?前阑尾炎的标准治疗?法是阑尾切除术，可?开放性或腹腔镜?术。
阑尾切除术的时机
患者可能在?天中任何时间因阑尾炎?就诊。病情稳定的?穿孔性阑尾炎患者是否需要在夜间或次?早晨?术仍存在争议。然?，?篇纳?了11项?随机试验的meta分析显?，这些患者?院后延迟12-24?时再??术并未增加穿孔的风险。有关单?抗?素治疗阑尾炎的随机试验也提供了更多间接证据?持其安全性。然?，延迟阑尾切除术超过48?时增加?术部位感染和其他并发症?险。
?术时机也取决于是否配备外科医?和?术室资源。在配备24?时院内急诊外科服务及相应?术室?作?医院，只要有可?的?术室，?天或夜间均可?阑尾切除术。?医院，可于次?早晨?术室开放时再?阑尾切除术。这两种情况下，对于病情稳定的急性?穿孔性阑尾炎患者，我们均推荐在12?时内进?阑尾切除术。在等待?术期间，患者应?院接受静脉补液、疼痛控制和静脉抗?素治疗。
对于服用阿司匹林或氯吡格雷的患者，由于阑尾切除术通常在紧急或急诊情况下进。?项针对腹腔镜阑尾切除术患者的回顾性病例对照研究发现，正在接受阿司林和/或氯吡格雷治疗的患者失?量和需要输?率均不?于匹配对照；两组的并发症发?率、住院时间、再?院率和死亡率均?差异。因此，不得因?院前应?阿司匹林或氯吡格雷?避免或延迟腹腔镜阑尾切除术。夜间就诊但要到次?早晨才能接受阑尾切除术的患者应收治?院，并尽快开始静脉使?抗?素(通常是在急诊室)，?不是等到?上要?术时才?。这种情况下，我们建议从针对穿孔性/并发症性阑尾炎患者的药物清单中选择抗?素，?求达到?谱覆盖。
腹腔镜阑尾切除术的优势：
伤?感染率较低
术后第1?疼痛程度较低[VAS降低0.7-0.8分]
住院时间较短(短0.16-1.13?)
腹腔脓肿发?率较低(OR1.56-2.29)
?术时间较短(短7.6-18.3分钟)
诊断不明确者、肥胖、老年患者况腹腔镜?术可能是?选。疑似阑尾炎患者的?术?式最好由外科医?依据个?经验、医院能?及患者因素来决定，其中包括对诊断的信?、既往?术史、患者的年龄、性别和体型，以及疾病严重程度等。
二、穿孔性阑尾炎
穿孔性阑尾炎患者可能病情危急，有严重的脱?和电解质紊乱，特别是已经?时间存在发热和呕吐时。如果穿孔被周围的腹内结构(如?膜)包裹，疼痛通常位于右下腹，但若接着发?弥漫性腹膜炎，疼痛可能呈弥散性。影像学检查时，阑尾炎可表现为包裹性穿孔[炎性肿块(常称为蜂窝织炎)或腹腔/盆腔脓肿]，偶为游离性穿孔。
可出现阑尾穿孔的其他不常?表现，如盲肠后位阑尾穿孔所致的腹膜后脓肿形成或感染经?静脉系统??播散致肝脓肿形成。肠外瘘可由腹腔脓肿向?肤破溃形成瘘道所致。阑尾穿孔可导致?肠梗阻，表现为胆汁性呕吐和顽固性便秘。高热和?疸可?于?静脉炎(化脓性?静脉?栓形成)，且可能与胆管炎混淆。13%-20%的急性阑尾炎患者出现穿孔。男性和?年患者的穿孔率更?。
虽然评估症状持续时间超过24?时的患者时，穿孔是重点考虑的问题，但阑尾炎进展为坏死和穿孔的时间进程因??异，且穿孔可能更快发?，必须加以考虑。?约20%的穿孔性阑尾炎患者在症状出现24?时内就诊。
穿孔性阑尾炎的治疗?案取决于患者是否稳定、穿孔的性质(包裹性vs游离性)以及影像学检查是否发现脓肿或蜂窝织炎。
对于不稳定或游离性穿孔患者，阑尾游离性穿孔可能导致脓液和粪便在腹腔内播散以及弥漫性腹膜炎。这些患者通常病情很重，可能出现脓*症或?流动?学不稳定，因此需要术前复苏。探查前不?定能明确诊断。存在脓*症或不稳定的患者以及有阑尾游离性穿孔或弥漫性腹膜炎的患者，需?急诊阑尾切除术以及腹腔冲洗和引流。这种情况下急诊阑尾切除术可采?开放性或腹腔镜?术，外科医?可根据个?偏好，同时兼顾患者情况及当地资源来选择?术?式。
对于稳定的患者，稳定且症状局限于右下腹的穿孔性阑尾炎患者，可?即?阑尾切除术或先采取??术治疗，这两种?法都是安全的。我们建议根据患者就诊时的影像学表现，采取以下初始治疗?案：
阑尾脓肿患者应接受静脉抗?素治疗和影像学引导下经?脓肿引流。这些患者也可?即?阑尾切除术，尤其是脓肿不适合经?引流时。
右下腹有蜂窝织炎的患者应接受静脉抗?素治疗。复查影像学通常是为了监测蜂窝织炎的消退或进展情况，以及排除其他可随时间变化的并发症，如脓肿形成。出现蜂窝织炎的穿孔性阑尾炎患者不建议?即?阑尾切除术。
若临床表现或影像学检查提?初始抗?素治疗失败，患者需?补救性阑尾切除
术，?初始抗?素治疗有效的患者可以带?服抗?素出院，以完成总共7-10?的疗程，并在6-8周后复诊。
病情稳定且症状局限于右下腹(即没有游离性穿孔或弥漫性腹膜炎)的穿孔性阑尾炎患者，应?先应?抗?素、静脉补液和肠道休息，?不是?即?术。这些患者在体格检查时通常都有可触及的肿块，CT检查可显?蜂窝织炎或脓肿。
在症状持续时间?且形成蜂窝织炎或脓肿的患者中，由于致密粘连和炎症，?即?术的并发症发?率增加。这些情况下，阑尾切除术通常需要做?泛分离，有可能损伤邻近结构。术后可能出现脓肿、肠外瘘等并发症，需?回结肠切除术或盲肠切除术。初次住院期间??术治疗可使局部炎症消退，延期阑尾切除术的?险较低。幸运的是，由于阑尾病变已被“包裹”，初始??术治疗对许多患者有效。初始??术治疗包括静脉抗?素、静脉补液以及肠道休息；任何可及的脓肿都应在影像学引导下经?引流。医院接受严密监测。若治疗失败，阑尾脓肿患者应接受静脉抗?素治疗和影像学引导下经?脓肿引流。这些患者也可?即?阑尾切除术，尤其是脓肿不适合经?引流时。
右下腹有蜂窝织炎的患者应接受静脉抗?素治疗。复查影像学通常是为了监测蜂窝织炎的消退或进展情况，以及排除其他可随时间变化的并发症，如脓肿形成。若治疗失败，如出现肠梗阻、脓*症或者持续疼痛、发热或?细胞增多，需要?即?补救性阑尾切除术。如果发热、压痛和?细胞增多得到改善，通常可在3-5?内缓慢恢复饮?。患者在临床指标恢复正常后出院回家，并在6-8周复诊。
穿孔性阑尾炎采?上述初始??术治疗，超过80%的“包裹性”阑尾病变(即包裹性穿孔)患者在?次住院时可免于阑尾切除术。患者应在6-8周复诊，此时应对40岁以上且未接受过常规结肠镜筛查的患者进?结肠镜检查。这些患者存在盲肠或阑尾肿瘤的?险很?。我们还建议对所有初始??术治疗的穿孔性阑尾炎患者?延期阑尾切除术，以排除阑尾肿瘤。
对于有游离性穿孔、弥漫性腹膜炎、脓*症或?流动?学不稳定的穿孔性阑尾炎患者，需?急诊阑尾切除术。?论初始影像学检查结果如何，??术治疗(静脉抗?素联合或不联合经?引流)失败的穿孔性阑尾炎患者都需要接受补救性阑尾切除术。
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来源：急诊医学资讯整理自UpToDate