Dr.X陪您读的第篇文章
伪装成严重克罗恩病的"小野兽"
文献来源:Gastroenterology.Dec;(6):-
病例描述：一例49岁的女性患者，由于进行性腹痛，并在数月内逐渐加重而住院，患者同时伴有慢性腹泻（每天3-4大便），无直肠出血。患者在3年前和10年前，曾去过越南和印度旅行，没有消化疾病的个人病史或家族病史。
显试验室检查显示，中度活动性炎症（CRP水平为10-15mg/L）。粪便检查结果，艰难梭菌检测和寄生虫粪便检查，连续三天均为阴性。
患者随即接受了首次结肠镜检查，显示右半结肠和横结肠呈弥漫性受累，存在多发性溃疡，间隔正常黏膜，与克罗恩病相符（图A）。
结肠黏膜活检标本病理分析，显示溃疡、中性粒细胞浸润并伴有隐膜炎和隐窝变形。但是，没有观察到上皮细胞或巨细胞肉芽肿。
磁共振肠造影（MRE）显示，升结肠肠壁增厚，回盲部有多个结节，无回肠受累（图B）。
由于考虑到克罗恩病的可能性大，开始使用糖皮质类激素治疗，并获得症状改善和临床应答。
此后，患者出现了激素依赖，治疗升级为硫唑嘌呤和英夫利西单抗的联合治疗。此外，在第10周对英夫利西单抗的剂量进行了优化（10mg/kg），之后进一步强化为每4周给药一次。
尽管进行了英夫利西单抗优化治疗（谷浓度6μg/mL，无抗药抗体），但仍未达到临床缓解。
患者之后进行了第二次结肠结肠镜检查，其结果与第一次结肠镜检查相同，并没有改善。
由于存在明显的治疗失败，因此决定转换维多珠单抗（Vedolizumab）治疗。而且后续也进行了剂量优化（每4周mg），仍未达到临床缓解。
最后，启动了Ustekinumab（6mg/kg）治疗，但仍需要使用糖皮质激素诱导临床和生物学应答。
之后患者转变为激素抵抗，激素治疗失败。
在经历了这些上述治疗失败之后，患者纳入了（Filgotinib）临床研究，接受了完整的内镜检查。
回肠结肠镜检查显示，中度结肠炎伴多发性溃疡，无回肠受累。再次进行了活检。
新的病理检查，最终揭示出了之前漏诊的诊断。
疾病诊断：结肠阿米巴病
最终，新的活检组织病理检查发现存在寄生虫卵，虫卵含有丰富的空泡化细胞质，与组织变形虫滋养体相符（下图C，D）。
阿米巴血清学检查，发现深部阿米巴感染的抗体水平很高（间接免疫荧光检测为1/）。
该患者随即接受了抗疟疾治疗联合咪唑类药物，症状迅速缓解。
对临床的启示：
结肠阿米巴病或肉芽肿性结肠炎，与其他炎性或感染性结肠炎（例如克罗恩病、结核、放线菌病、血吸虫病）的鉴别存在难度。
年之前，由于其临床和内镜下表现相似性，结肠阿米巴病的病例很多都被诊断为克罗恩病。此外，这两种疾病可以共存，特别是在感染高发的国家。
之前也报道过诊断克罗恩病发数年后，发生的阿米巴重复感染的病例。
这例患者年去过越南旅行。粪便寄生虫学检查连续3次为阴性，但是，在第一次结肠镜检查中，组织学检查并发现阿米巴感染。
从最初的结肠镜检查的活检标本中进行回顾性检查，发现存在变形虫。
因此这个病例强调了病理医生在看到结肠炎患者的活检标本后，在诊断时有阿米巴感染意识重要性。
在这个病例中，血清学检查最终证实了诊断。同时需要指出的是，PCR通常对此诊断具有更高的敏感性和特异性。
次病例中最令人惊讶的部分，是这例患者患者对糖皮质激素存在临床和生物学应答，这可能会误导治疗的判断。
确实，最新文献的回顾显示，在接受糖皮质激素治疗的未定性结肠炎的患者中，暴发性结肠阿米巴病的发生率为58％，这是最罕见但也是最严重的并发症（25％死亡率）。
比利时鲁汶研究小组最近也报道了一个类似的案例，该患者最初接受了抗-TNF治疗疑似显微镜下结肠炎。
但是在治疗后不久即出现了阿米巴肝脓肿，最终诊断阿米巴性结肠炎。
组织病理学对寄生虫的鉴定存在困难，这主要是由于常规检查（粪便检查）的敏感性较低。
因此，对于难治性结肠炎，建议进行反复检查，并通知病理医生诊断可疑的地方，特别是患者处于或之前前往感染流行的地区。
在这种情况下，推荐使用溶酶性变形杆菌的PCR检测，这是一种敏感而简单的检测方法，足以帮助医生判断阿米巴感染。
（本文仅供个人学习）
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