通信作者：何宇
本文来源?中华消化外科杂志年2月第18卷第2期-页作者单位医院医院全*肝胆外科研究所
中国人民解医院，重庆
摘要目的分析肝胆管结石相关性肝内胆管癌(HICC)患者的外科治疗及预后分析。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集年1月至年12月陆**医大学医院收治的例HICC患者的临床病理资料；男40例，女69例；平均年龄为55岁，年龄范围为29～81岁。患者术前行影像学和实验室检查，依据检查结果及术中情况决定手术方案：根治性手术、姑息性手术、单纯活组织检查。观察指标：(1)手术情况。(2)随访情况。(3)影响HICC患者术后生存的危险因素分析。采用电话或门诊方式进行随访，了解患者生存情况，随访时间截至年1月。采用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料以M(范围)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。分类变量采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线和计算累积生存率，单因素分析采用Log-rank检验，将P0.05的指标纳入COX回归模型以逐步向前法进行多因素分析。结果(1)手术情况：例HICC患者行手术治疗。例患者肝胆管结石及肿瘤分布部位：结石位于左半肝58例、右半肝26例、双侧25例；肿瘤位于左半肝65例、右半肝31例、双侧13例。手术方式：51例患者行根治性手术(联合胆肠吻合38例、区域淋巴结清扫33例、血管重建3例、胰十二指肠切除2例)，其中半肝切除33例、非半肝切除18例。46例患者行姑息性手术(肿瘤局部切除13例、胆肠吻合19例、胃肠吻合9例、空肠造瘘13例、单纯胆道引流5例、其他12例，部分患者联合多种手术方式)。12例患者行单纯活组织检查。例患者侵犯转移：肝内转移22例、血管侵犯52例、淋巴结转移55例、肝外侵犯转移58例，其中64例患者合并多种侵犯转移。例患者手术时间为(±)min，术中出血量为(±)mL，53例进行术中输血。术后35例患者发生并发症，主要为肺部感染、胸腹腔积液、腹腔出血、腹腔感染、胆汁漏、脏器衰竭等，其中经相关治疗后29例患者好转或痊愈，6例死亡(肺部重症感染3例、肝衰竭1例、感染性休克1例、消化道出血1例)。例患者肿瘤组织病理学特点：肿块型50例、管周浸润型49例、管内生长型10例；按肿瘤分化程度分类:高分化22例、中分化50例、低分化37例。(2)随访情况：例患者获得随访，随访时间为1～84个月，中位随访时间为51个月。患者术后中位生存时间为25.0个月(17.9～32.1个月)，1、3、5年总体生存率分别为78.7%、39.4%、9.8%。根治性手术患者1、3、5年生存率分别为86.3%、61.8%、20.6%，姑息性手术患者上述指标分别为88.4%、19.1%、0，单纯活组织检查患者上述指标分别为34.6%、0、0，3者预后情况比较，差异有统计学意义(χ2=43.，P0.05)。(3)影响HICC患者术后生存的危险因素分析。①单因素分析结果显示：结石病程、肝硬化、手术方式、肿瘤直径、肿瘤大体分型、肿瘤分化程度、肝内转移、血管侵犯、淋巴结转移、肝外侵犯转移、中性粒细胞百分比、总胆红素、直接胆红素、白蛋白(Alb)、CA19-9是影响HICC患者手术预后的相关因素(χ2=5.，8.，43.，4.，11.，21.，15.，6.，17.，35.，24.，10.，11.，5.，3.，P0.05)。②多因素分析结果提示：手术方式为单纯活组织检查、结石病程≥60个月、肝硬化、肿瘤分化程度为低分化、血管侵犯、肝外侵犯转移、Alb35g/L是影响HICC患者手术预后的独立因素(风险比=3.，1.，1.，1.，1.，2.，0.，95%可信区间为1.～8.，1.～2.，1.～3.，1.～2.，1.～2.，1.～4.，0.～0.，P0.05)。结论部分长期罹患肝胆管结石病患者可进展为HICC；手术切除是HICC患者首选治疗方法。该病肿瘤恶性程度高，常合并有肝内外及淋巴结转移，预后较差。手术方式为单纯活组织检查、结石病程≥60个月、肝硬化、肿瘤分化程度为低分化、血管侵犯、肝外侵犯转移、Alb35g/L是影响HICC患者预后的独立危险因素。
关键词胆道肿瘤；肝胆管结石病；肝内胆管癌；手术治疗；生存分析；预后因素
肝胆管结石病在西方国家较为少见，患病率为0.6%～1.3%，而在东亚和东南亚地区为2%～25%[1-3]。到目前为止，肝胆管结石病仍然是我国西南地区常见的胆道疾病。有研究结果表明：肝胆管结石与肝内胆管癌之间存在密切关系[4-5]。肝胆管结石相关性肝内胆管癌(hepatolithiasis-associatedintrahepaticcho-langiocarcinoma，HICC)发病率为2%～10%[6-7]。因该病临床症状不典型，早期诊断困难，远期预后差，近年来引起了较多