本文原载于《中华麻醉学杂志》年第8期
乳腺癌根治术后疼痛以24h内最为严重，约有2/3的患者出现以神经病理性疼痛为主的乳癌术后疼痛综合症，严重影响患者康复的质量[1]。因此有必要探讨其有效的防治措施。胸神经阻滞能阻断与乳腺相关解剖结构的神经支配如胸神经、肋间臂神经、第3至第6肋间神经以及胸长神经等，其可提供良好的围术期镇痛效果[2]。本研究评价胸神经阻滞联合全身麻醉用于乳腺癌根治术的改良效果。
资料与方法
本研究已获本院医学伦理委员会批准，并签署知情同意书。择期全麻下行单侧乳腺癌根治术患者60例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄40～64岁，体重50～70kg。无开胸手术史，无长期接受镇痛、镇静药物治疗史和吸*史；无局麻药或阿片类药物过敏史；凝血功能未见异常；无穿刺部位皮肤破损或感染。采用随机数字表法分为2组(n＝30)：全身麻醉组(GA组)和胸神经阻滞联合全身麻醉组(PB＋GA组)。
入室后开放外周静脉通路，常规监测ECG、SpO2、无创BP和BIS。PB＋GA组术侧前臂外展，消*铺巾后，在彩色多普勒超声仪(Sonosite公司，美国)引导下行胸神经阻滞，将超声探头(5～12MHz)置于锁骨之外1/3水平，先于胸大肌和胸小肌之间的筋膜平面注入0.33%罗哌卡因(批号：NASX，AstraZeneca公司，瑞典)15ml，再于第3肋间隙前锯肌表面注入0.33%罗哌卡因30ml。10min后采用针刺法测定阻滞效果满意后，行麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.04mg/kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg和顺式阿曲库铵0.15mg/kg，气管插管术后行机械通气，维持PETCO～45mmHg(1mmHg＝0.kPa)。麻醉维持：TCI丙泊酚效应室靶浓度2～4μg/ml，间断静脉注射舒芬太尼0.1～0.2μg/kg和顺式阿曲库铵0.03～0.05mg/kg，维持BIS值40～60，MAP和HR在正常范围内波动。术毕连接镇痛泵行PCIA，采用舒芬太尼(批号：H-，宜昌人福药业有限公司)μg，用生理盐水稀释至ml，背景输注速率2ml/h，PCA剂量2ml，锁定时间30min，镇痛至术后24h，维持VAS评分≤3分。术毕送入PACU，待符合拔管指征时拔除气管插管。
分别于麻醉诱导后即刻(T1)、切皮后30min和2h(T2，3)、术后2、6和24h(T4-6)时，抽取外周静脉血样3ml，静置1h后转/min，离心5min，离心半径13.5cm，取血浆，采用放射免疫法测定肾上腺素浓度(试剂盒购自深圳巨丰科技公司)；同时采集手指末端血样，采用卓越金锐血糖仪(Roche公司，德国)测定血糖浓度。记录术中舒芬太尼用量和苏醒时间(手术结束至气管拔管的时间)。记录术后24h内PCA按压次数和恶心呕吐发生情况。
采用SPSS17.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果
2组患者一般情况各指标和手术时间比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
与GA组比较，PB＋GA组T4-6时血糖和血浆肾上腺素浓度降低(P0.05)，见表2。
与GA组比较，PB＋GA组术中舒芬太尼用量减少，苏醒时间缩短，PCA按压次数减少(P0.05)，术后恶心呕吐发生率差异无统计学意义(P0.05)。见表3。
讨论
年Blanco首次介绍了Ⅰ型胸神经阻滞：以位于胸大肌和胸小肌间的胸肩峰动脉胸支毗邻的外侧胸神经为靶向，将局麻药注入胸大肌和胸小肌之间的筋膜平面[3]。在Ⅰ型胸神经阻滞的基础上，年Blanco等人将局麻药注入第3肋间隙前锯肌表面，药液扩散至腋窝，从而阻滞由腋中线水平发出的胸长神经和肋间神经外侧支，即为Ⅱ型胸神经阻滞[4]。该方法适合腋窝淋巴结清扫和广泛切除，因此本研究采用Ⅱ型胸神经阻滞。罗哌卡因是长效酰胺类局麻药物，起效快，镇痛效果好，且对中枢神经和心肌*性较低，还具有感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，目前在临床麻醉中广泛使用。胸神经阻滞为筋膜阻滞，故本实验参照文献[5,6]采用低浓度高容量的罗哌卡因(0.33%罗哌卡因15ml和30ml)进行胸神经阻滞。
本研究在可视化超声技术引导下行胸神经阻滞，且神经阻滞均由资深麻醉医生完成，采用平面内进针，注药后在超声横断面观察药物在肌肉间隙的扩散，保证了药物注射的准确性。
乳腺癌根治术创伤大，机体产生强烈的应激反应，引起心跳加快、血压升高以及血浆肾上腺素、血糖水平升高等。本研究采用放射免疫法，并由专业技术人员测定血浆肾上腺素浓度，保证了收集数据的客观性和可靠性。良好的术后镇痛有利于患者快速康复，降低乳腺癌术后转移和复发[7]。预防性镇痛可抑制外周或中枢敏化，抑制痛敏反应，降低术后疼痛程度，减少镇痛药物需要[8]。本研究术前采用罗哌卡因行胸神经阻滞，属于预防性镇痛，其阻滞时间可维持6～8h，结果表明，胸神经阻滞联合全身麻醉有助于降低阿片类药物用量，更有利于抑制术后应激反应和痛敏反应。
综上所述，相对于单纯全身麻醉，胸神经阻滞联合全身麻醉用于乳腺癌根治术患者，有助于降低阿片类药物用量，更有利于抑制术后应激反应和痛敏反应。不同容量和浓度的局麻药对胸神经阻滞效果的影响尚有待进一步研究。
参 考 文 献
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