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原始细胞有穿凿样空泡者都是burkitt吗？
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淋巴瘤伴HLH合集
ANKL伴HLH一例
淋巴增殖性疾病（LPD）合集（1）
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科实验室
张建富，南京医院，医院血液科实验室
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
通过血液科实验室全体老师的共同努力，医院血液实验室升格为医院血液病理诊断中心，可喜可贺！
吾生也有涯，而知也无涯
泰州市兴化市书画院谢佳银院长
前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富于江苏南京
01年1月8日
01-03-18病例讨论
一、病史简介
患者吴某某，女性，年龄66岁，因“左侧腰部酸胀3月，发现颈部结节10余天”入院。
患者3月前无明显诱因下出现左侧腰部酸胀，体检B超声提示脾大，血常规见白细胞稍高，未予特殊治疗，0余天前无明显诱因下出现反复盗汗，无发热、无消瘦，无咳嗽咳痰，患者未予重视。10余天前患者自扪双侧颈部多个结节，质软、无压痛、活动度好。01-01-患者再次出现大汗淋漓，医院查血常规提示：白细胞4.31×10^9/L，淋巴细胞36.0×10^9/L，淋巴细胞百分比85.%。右侧颈部淋巴结超声：右侧颈部III区见数个低回声，较大约30×9mm，界尚清。右侧颈部淋巴结穿刺病理提示，淋巴组织高度增生。
现患者为求进一步治疗就诊于我科，病程中患者神情精神可，睡眠食纳可，大小便正常，近期体重无明显变化。平素身体健康。既往有高血压史，桥本甲状腺炎史，有手术史年行胆囊切除术。
体格检查：体温36.8℃，双侧颈部淋巴结明显肿大，质软，无压痛，活动性可。
辅助检查：01-01-8入院前胸部CT平扫示：纵隔及两侧腋窝多发肿大淋巴结，脾大。肝脏囊肿。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
江苏省宿迁市沭阳县妇幼保健院-杨莉：
今日病例：
1、临床表现：老年女性患者，3月前发现左侧腰部酸胀，超声示脾大，血常规白细胞稍高未治疗，估计此时行外周血形态学分析，淋巴细胞比例有增高趋势，可以给临床以提示；随着病情发展，0余天前出现盗汗，患者还是未予重视，10余天前双侧颈部多发淋巴结肿大。01-01-患者再次出现大汗淋漓，查血常规提示：白细胞总数增高，淋巴细胞计数及淋巴细胞百分比增高，入院前胸部CT示纵隔及两侧腋窝多发肿大淋巴结，脾大。病人的以上临床均表现考虑淋巴瘤疾病方向。
、外周血及骨髓涂片：可见淋巴细胞比例明显增高，部分呈聚集出现。该类细胞胞体中等偏小，胞质量较少，呈蓝色，核染色质较粗有厚实感，核仁不清，部分细胞形态似成熟淋巴细胞。
3、综上所述：考虑LPD，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。结合病史的侵袭性及形态特点，MCL不排除。
医院-温凌玉：
今天的病例患者女，66岁。主诉：左侧腰部酸胀3月，发现颈部结节10余天。病史(略)。血常规：白细胞46.4×10^9/L，血红蛋白11g/L，血小板×10^9/L。体格检查：体温36.8℃，双侧颈部淋巴结明显肿大，质软，无压痛，活动性可。辅助检查:入院前胸部CT平扫示：纵隔及两侧腋窝多发肿大淋巴结，脾大，肝脏囊肿。周血及骨髓可见大量异常细胞，此类细胞胞体轻度大小不等，胞核圆、类圆形，可见凹陷、切迹，核染色质疏松，有厚度感，核仁隐显不一，胞浆量少，呈蓝、淡蓝色，偶见空泡、空晕及嗜天青颗粒，骨髓粒系各期分化阶段细胞均见，部分细胞胞浆颗粒增粗，幼红细胞可见，成熟红细胞轻度大小不等，偶见嗜多色红细胞，血小板小簇、散在可见，骨髓图片可见散在蓝、淡蓝色浆质体，形态结合临床血常规白细胞增高，血红蛋白、血小板大致正常，全身多发淋巴结肿大，脾大，肝脏脓肿，LDH增高，考虑淋巴瘤LPD(MCL？半生不熟既为套，且MCL多高侵袭性，易侵犯外周血引起高白)骨髓浸润，后完善细胞化学染色、骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
江苏医院-刘苏婉：
今日病例，女性患者，3月前无明显诱因下出现左侧腰部酸胀，体检B超声提示脾大，血常规见白细胞稍高，未予特殊治疗，0余天前出现反复盗汗，无发热、无消瘦，无咳嗽咳痰，患者未予重视。回顾整个病程时间较短，症状呈进行性加重，白细胞进行性增高，并伴有多发淋巴结肿大，颈部淋巴结的肿大不具有特异性，但是纵隔深部的淋巴结肿大提示恶性疾病的可能，而白细胞增高明显，分类以淋巴细胞为主，同时有轻度的贫血，此时要想到淋巴系统疾病/淋巴瘤的可能。细胞形态，以成熟淋巴细胞增生为主，部分淋巴细胞形态不太规则，胞浆有拖尾有伪足，没有颗粒，胞核染色质比较致密，大多偏成熟，偶有切迹，隐约可见核仁。但是部分淋巴细胞细胞又比较规则，胞浆和胞核都呈圆形或椭圆形，偏向CLL的成熟小淋巴细胞特征。不知这种形态是否可以直接报告CLL/SLL，还是LPD，结合免疫分型比较稳妥？
医院-陈锐：
今日病例，老年女性患者因左侧腰部酸胀伴颈部结节入院。1、临床病史：患者三月前无明显诱因出现左侧腰部酸胀，B超示：脾大。排除肝脏疾患，需要警惕血液系统疾病。血常规示白细胞增高，未给予治疗。说明该患者相对逍遥，可以排除AL。二十余天前，患者出现盗汗，但未积极治疗，因无其他特殊症状，未重视。10天前，患者发现双侧颈部多个结节，无疼痛感。这些临床体征不特异，但提示我们需要注意患者患有恶性淋巴瘤。患者1年又出现大汗淋漓，查血常规，发现白细胞异常升高伴淋巴比例增高，做淋巴结病检提示淋巴组织高度增生，未做免疫组化，故不知道具体是哪一类疾病。结合患者的简要病史，符合B症状符合一条，血常规淋巴细胞比例增高，无贫血及血小板减少。体格检查需未见特殊，仅脾大，其他无特殊。需要高度怀疑LPD。、辅助检查结果：CT示：纵隔及双侧腋窝多发肿大淋巴结，脾大。血常规示：白细胞比例增高伴淋巴细胞比例增高，轻度贫血，血小板正常。生化结果示：乳酸脱氢酶升高，白蛋白稍低，其他大致正常。仅仅分析辅助检查结果，我们就应该想到LPD的可能性。3、血片及骨髓涂片：可见一类异常细胞，胞体中等大小，大小不一，圆形或类圆形，胞核圆形或类圆形，染色质紧实，核仁清晰，胞浆少，部分似裸核。综上，结合患者病史及形态，考虑为LPD。仅仅分析细胞形态，像MCL。需要做FISH，CCND1，sox11等检测综合诊断。最终需要结合骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查考虑。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学诊断:1.LPD.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查二、免疫分型:CD5+CD10-成熟B淋巴细胞淋巴瘤。此免疫分型报告就是说该患者不是CLL、MCL、HCL、HCL-V、FL和MZL和WM。其实就是B-LPD。更排除了B-ALL，因此该患者为成熟B淋巴细胞增殖性疾病。三、细胞遗传学:常规染色体示正常核型。此报告也告诉我们该患者基本排除MCL。FISH未做，不严谨。四、分子生物学检查:56种NGS未见异常。严格讲这是急性白血病的NGS，未做成熟淋巴细胞的NGS，也不严谨。同时该患者未做骨髓病理。综合MICM，该患者为成熟B淋巴细胞增殖性疾病。因此，细胞形态学的诊断非常正确，这样的报告方式恰如其分。假如该患者外周血幼淋巴细胞≥55%，我们报告PLL也没问题。一、简要病史分析：
患者为老年女性，左侧腰部酸胀3月，彩超和CT均有提示脾大，脾大可能是导致腰部酸胀的原因，血常规为白细胞增高，未特殊治疗，0余天前无明显诱因下出现反复盗汗，无发热。月前再次出现盗汗，说明病情在进展。医院查血常规示异常，表现为白细胞增高，分类淋巴细胞明显增高，此时人工复片非常重要，病史中未提及复片结果，不知有无复片。10余天前发现颈部多个无痛性结节，彩超和CT均提示淋巴结肿大，病理活检提示淋巴组织高度增生，未见免疫组化结果，因此无法证实增生的淋巴细胞的性质，即是单克隆？还是多克隆？更谈不上淋巴瘤亚型的问题。病程中无体重减轻。综合以上临床表现和一些检查：患者老年，有脾大，无痛性淋巴结巴结肿大，有B症状之一盗汗，白细胞增高，分类淋巴细胞明显增高，以上足以证明患者为LPD。二、辅助检查分析：
血常规增高，正细胞轻度贫血，血小板正常。分类淋巴细胞明显增高，符合LPD的血常规表现。生化检查有LDH增高，转氨酶略偏高，低蛋白，提示肝功异常，与LPD疾病进展有关。三、细胞形态分析：
前三幅图为外周血细胞形态，易见幼淋巴细胞，余细胞形态同骨髓，但＜55%，无法诊断PLL。骨髓有核细胞明显活跃，淋巴细胞明显增高，其胞体大小不等，以小淋巴细胞为主，可见一类大淋巴细胞，胞体略偏大，胞浆偏多，核椭圆，可见切迹，凹陷，染色质较成熟淋巴略偏细，厚实感，核仁可见或隐约。且可见淋巴细胞呈聚集分布。四、综上所述：
细胞形态只能诊断LPD，当然可以想到MCL，MCL的诊断与鉴别诊断应以免疫分型、细胞遗传学和分子生物学决定。该患者绝非ALL。
各类检查报告
01-03-4病例讨论
一、病史
患者蒋某某，男，71岁，以“贫血伴乏力3年”入院，患者年因口腔溃医院就诊，查血常规示：白细胞1.6×10^9/L，红细胞.8×10^1/L，血红蛋白94g/L，血小板79×10^9/L，医院行骨髓穿刺示再生障碍性贫血（未见报告）。-04-0医院骨髓流式示：未见异常。-04-4查TCR基因重排检测示：TCRγ和TCRδ基因重排可见阳性。家属诉00-06开始改用环孢素4#bid、睾酮1#bid控制病情。现患者为进一步诊治，入住我科。病程中，神清，精神可，感乏力，食纳欠佳，近期有腹泻，体重未见明显变化。既往有高血压病史5年，平素不规律口服硝苯地平控制血压。查体：贫血貌，全身皮肤黏膜无*染、紫绀、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。肝脾肋下未及。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
郑潇寒-江苏省医院：
患者老年男性，4年前就有全血细胞减少，现在仍有两系减少，从病史来说，不太支持急性白血病。涂片可见一类异常细胞，胞体不规则，有多毛、拖尾的现象，胞质中含颗粒，胞核相对规则，染色质比较致密，考虑为异常淋巴细胞。应完善骨髓活检、免疫分型、染色体及分子生物学等检查以明确诊断。先前的骨髓检查，形态和流式均未发现异常，是否应考虑行影像学检查寻找深部的肝脾淋巴结肿大？本例首先考虑T-LPD。诊断疾病时一般都采用一元论，即用一种疾病解释患者的所有表现。不过本例在具有淋系异常的同时，还可见少量原始细胞似髓系，且粒系有一定的病态。因此我在想，会不会同时存在髓系肿瘤和淋系肿瘤，比如MDS合并LPD？期待讲解！
卢晓-医院：
今天的病例讨论结果我认为是:
细胞形态学诊断:
1.淋巴瘤骨髓浸润
.建议免疫分型、染色体及分子生物学检查检查。
分析如下:
一、病史分析：
患者老年男性，以“贫血伴乏力3年”入院。
患者年因口腔溃疡，血常规三系减低，行骨髓穿刺示再生障碍性贫血（未见报告）。年查骨髓流式示：未见异常。查TCR基因重排检测示：TCRγ和TCRδ基因重排可见阳性。
综上临床特点，提示该患者是一淋巴细胞的增殖性疾病，说明该患者是一免疫系统疾病的患者或者血液系统疾病的患者。病程中，乏力，纳差，近期有腹泻，说明侵犯消化系统，病情已有进展。
二、辅助检查分析：
血常规示白细胞减低，中度贫血和血小板正常。生化检查示，肝损，LDH、HBDH显著增高，铁蛋白异常升高，B微球蛋白升高，与疾病进展有关。
三、细胞形态分析：
骨髓有核细胞增生明显活跃，片中散在分布着一群大小不等的异常细胞，一类是小淋巴样细胞，一类是大淋巴样细胞。其特点:小淋巴样细胞胞体小，胞浆量少，有“拖尾”现象，部分含有紫红色的颗粒，核呈圆形，染色质聚集。一类是大淋巴样细胞，胞体较大，胞浆量丰富，染蓝色；核呈圆形，染色质较细致，核仁隐显。
根据以上细胞特征可判定为淋巴瘤细胞。
若淋巴瘤细胞≥0%为淋巴瘤白血病；若淋巴瘤细胞0%，则为淋巴瘤骨髓浸润。
四、综上所述，据目测血片中淋巴瘤细胞0%，故为淋巴瘤骨髓浸润，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查检查。
*兴琴-陆*医院（医院，重庆）：
今日病例：1、病史分析：患者老年男性，3年前全血细胞减低，骨髓提示AA，流式无异常，查TCR基因重排检测示：TCRγ和TCRδ基因重排可见阳性。临床按AA治疗，但患者仍感乏力，食纳欠佳，近期有腹泻，说明疗效不佳，体重未见明显变化。查体：贫血貌，无肝脾淋巴结肿大。综合以上临床可知：患者病程较长，临床进展比较缓慢，但曾诊断AA疗效不好，说明诊断可能存在一定问题，而重排检查阳性，提示有T细胞淋巴瘤可能。、辅助检查分析：血常规提示白细胞减低，正细胞中度贫血，血小板正常。分类单核略偏高。血常规表现目前不像AA，可能是治疗后有关。生化检查：肝损，肝细胞性*疸，LDH增高，低钙，其他检查：维生素B1和铁蛋白明显增高，除肝脏疾病导致的铁蛋白增高外，不排除有淋巴瘤可能。3、形态分析：骨髓有核细胞增生活跃，可见淋巴细胞增高，其胞体小，长椭圆形，逗点，三角形等，胞浆少，胞浆边缘不规则，可见拖尾，偶见粉色大颗粒，核椭圆核染色质粗糙，核仁不见。偶见胞体偏大的异常淋巴。该形态不排除T/NK淋巴瘤。粒系可见，部分胞浆颗粒减少，幼红偏低。4、综上所述：若大颗粒淋巴细胞比例占淋巴细胞≥0%，考虑T-LPD(T-LGLL?)，建议免疫分型，染色体及淋巴瘤重排检查。如果幼红＜5%，不排除继发PRCA，这是大颗粒淋巴细胞白血病常导致的疾病。
刘岚-四川医院：
老年男性，慢性病程，三系减少，仪器分类单核细胞比例高，肝脾肋下未及，浅表淋巴结未及肿大，β微球蛋白高，球蛋白低，TCRγ/σ基因重排阳性，血涂片及骨髓涂片可见一类异常细胞，胞体偏小，核浆比偏大，染色质聚集致密，胞体可见凸起，大部分有拖尾，估计比例大于5%，考虑LPD，偏向T-PLL或者SLVL，建议完善免疫分型等相关检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:
一、细胞形态学诊断:
1.大颗粒淋巴细胞白血病可能
.建议免疫分型、染色体及分子生物学检查检查。
二、免疫分型:
有两份报告
1.淋巴细胞占0.5%，其中CD3+CD8+占46%，TCRVB58.8%。
.淋巴细胞占5.6%，其中CD3+93.%，CD57+13.3%，CD3-CD56+0.4%
从免疫分型可以看出该类细胞为T颗粒淋巴细胞异常克隆
三、细胞遗传学:
常规染色体，正常核型。
四、分子生物学检查:
TCRβ重排阳性，为优势克隆。TRBV99.5%
综合MICM，该患者为T-LGLL，即T细胞大颗粒淋巴细胞白血病。
一、简要病史分析：
患者老年男性，以“贫血伴乏力3年”入院。患者年因口腔溃疡，血常规三系减低，此口腔溃疡与白细胞低有关。骨髓穿刺示再生障碍性贫血，是骨髓穿刺稀释，还是真正的再障？还是纯红再障？从我们本次骨髓穿刺来看，纯红再障可能性最大。年查骨髓流式未见异常，可能与异常细胞少有关。不过分子生物学检查TCR基因重排检测示：TCRγ和TCRδ基因重排可见阳性。说明该患者存在单克隆T淋巴细胞。
综上临床及实验室特点，该患者为T淋巴细胞的增殖性疾病，病程中，乏力，纳差，近期有腹泻，可能与疾病进展有关。
二、辅助检查分析：
血常规示白细胞减低，大颗粒淋巴细胞白血病往往白细胞总数减低，且多以中性粒细胞减低为主，有时粒缺。中度贫血和血小板正常。生化检查示，肝损，LDH、HBDH显著增高，铁蛋白异常升高，B微球蛋白升高，与淋巴瘤和噬血综合征高度相关。
三、细胞形态分析：
骨髓有核细胞增生明显活跃，片中散在分布着一群大小不等的异常细胞，一类是小淋巴样细胞，一类是大淋巴样细胞。且可见淋巴细胞聚集出现。其特点：小淋巴样细胞胞体小，胞浆量少，有“拖尾”现象，部分含有紫红色的颗粒，核呈圆形，染色质聚集。一类是大淋巴样细胞，胞体较大，胞浆量丰富，染蓝色；核呈圆形，染色质较细致，核仁隐显。
根据以上细胞形态特征可判定为淋巴瘤细胞。且为颗粒淋巴细胞，至于是T大颗粒淋巴细胞？还是NK大颗粒淋巴细胞？写要有免疫分型来鉴别。根据本患者的免疫分型报告，可以确定为T大颗粒淋巴细胞。
提供该病例讨论的目的:
1.并不是要大家给出明确诊断，但你一定要知道该患者淋巴细胞有问题，比如聚集出现、拖尾现象和部分胞质中有颗粒等。
.要详细描述细胞形态，要提示临床及提示临床下一步检查的方向，不描述，不提示，没有方向性的提示，说明你根本没看明白。
3.同时注意大颗粒淋巴细胞白血病/淋巴瘤继发纯红再障，可伴有病态造血现象，当你诊断纯红再障和MDS时，你有没有想到大颗粒淋巴细胞白血病/淋巴瘤。
4.大颗粒淋巴细胞白血病/淋巴瘤分为两大类，一是T细胞大颗粒淋巴细胞白血病/淋巴瘤，看T-LGLL，另一类为NK细胞大颗粒淋巴细胞白血病/淋巴瘤，即NK-LGLL。
各类检查报告：
01-03-6病例
一、病史
患者朱某某，男，68岁，以“腰痛9年，颈部淋巴结肿大5年”入院。患者01年8月无明显诱因下出现腰部酸痛，医院就诊，查腹部超声提示腹膜后肿块（大小不详）。后至医院，行腹膜后占位穿刺活检术，术后病理提示小淋巴细胞增生性病变，结合免疫组化，诊断为：“小B细胞淋巴瘤”。未行任何治疗。后年03月颈部出现肿块，予右颈部淋巴结摘除活检术，病理回报为小B细胞淋巴瘤。排除禁忌后，于年-04-1开始行CHOP方案化疗。01-01-0CT示：右侧心膈角、纵膈、两侧腋窝、腹盆腔、腹膜后、腹股沟多发淋巴结肿大。近期患者因频繁盗汗，体重减轻，颈部肿大，至我院就诊。病程中，患者无发热，有频繁夜间盗汗，有腹胀，近期体重下降5kg左右。查体:左侧颈部淋巴结明显肿大，疼痛拒按，右侧颈部淋巴结肿大，如核桃大小，按之疼痛。肝脾肋下未及。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
陈恩伟-南京医院（江苏南京）：
今日病例：患者老年男性，01年因腰部酸痛，腹膜肿块，穿刺活检病理：小B细胞淋巴瘤，未治疗。16年发现颈部肿块，淋巴结病理活检：小B细胞淋巴瘤，开始CHOP方案化疗。现因颈部肿大、腹胀、频繁盗汗、体重明显减轻就诊，B症状明显。CT示：全身多发淋巴结肿大。肝脾肋下未及。血常规示：中度贫血，生化LDH增高。结合患者既往史，疾病进展可能。骨髓片可见淋巴细胞比例增高，一类淋巴细胞胞体小，较规则，胞浆量少，核染色质块状结构，符合患者既往小B细胞淋巴瘤。一类胞体较大，核染色质较细致，核仁可见，偶见胞浆有mott细胞样改变，可见浆质体及涂抹细胞。综上考虑：Ritchter综合征，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。
高晓鹏-医院：
男性患者59岁腰部酸痛，腹膜后占位穿刺活检诊断为：“小B细胞淋巴瘤”，未治疗。63岁颈部出现肿块淋巴结活检病理报为小B细胞淋巴瘤，然后开始行CHOP化疗。如今68岁CT示全身多发淋巴结肿大+频繁盗汗+体重减轻，尽管无发热，B瘤症状很明显了，有腹胀但肝脾肋下未及，需要影像学检查有无肝脾大。结合患者前期病史，目前肯定是疾病进展。血常规淋巴比例高，中度贫血；生化B微球蛋白和LDH增高，进一步说明淋巴瘤恶性倾向。
骨髓增生明显活跃，涂抹细胞易见，同一类淋巴细胞比例明显增高，大小不等，以小为主，形态类圆或不规则，胞体较大者核染色质显幼稚感，核仁清楚，个别细胞胞浆有mott样细胞改变，考虑为大B细胞淋巴瘤。患者小B淋巴瘤9年病史，5年治疗史，病情进展DLBCL，形态学考虑：Ritcher综合征，结合ICM。
王珏-医院：
今日病例，老年男性，腰痛9年，与腹膜后占位有关，颈部淋巴结肿大5年，腹膜后占位病理示小B细胞淋巴瘤，未治疗，16年3月颈部肿块，病理示小B细胞淋巴瘤，CHOP方案化疗。惰性淋巴瘤，病程较长。1年1月CT示多发淋巴结肿大，有盗汗，体重减轻，颈部肿块，提示疾病进展。
血常规白细胞数正常，贫血，血小板尚可，机器分类淋巴增高，生化LDH增高，β微球蛋白高。
骨髓示有核细胞增生明显活跃，可见一类异常淋巴细胞，胞体中等大小，胞浆少见，部分细胞可见拖尾，核圆形或可见切迹，核染色质粗糙，部分可见核仁。
综上考虑，老年男性，既往诊断明确，现疾病进展，考虑Richter综合征，建议免疫分型，染色体及分子生物学检查
陈锐-医院：
今日病例：
1、临床病史：患者老年男性，因腰疼9年伴颈部淋巴结肿大5年入院。患者1年8月因腰疼查B超提示腹膜后肿块遂做穿刺活检，诊断小B细胞淋巴瘤。未积极治疗。16年3月，颈部出现肿块，活检证实小B细胞淋巴瘤。16年4月行化疗，应该是有效果。1年病情有变化，患者出现盗汗，体重减轻，颈部肿大。暂无发热。典型的B症状。CT示：全身多发淋巴结肿大，应该是肿瘤浸润的表现。腹胀可能与脾大有关，需要器械检查证实。仅仅分析病史，可以肯定患者的情况不乐观，疾病进展迅速。
：辅助检查：血常规示：贫血，白细胞计数正常伴淋巴细胞比例增高，血小板接近临界值。生化结果示：低蛋白血症，LDH及HBDH均升高，所有的检查结果都提示原发淋巴瘤疾病未得到有效控制，疾病进展。
3、血片及骨髓涂片：阅片，见一类异常细胞，胞体中等大小，类圆形或不规则形，胞核类圆形，偶见凹陷，染色质紧实，核仁隐约。胞浆灰蓝色，未见明显颗粒，可见拖尾。部分细胞伴MOtt样改变，空泡明显。先前因诊断为小B细胞淋巴瘤，诊断明确，但小B细胞范围广，不知道是哪一具体类型。故若之前诊断为SLL/CLL，诊断为Richter综合征。若之前诊断为其他的小B，考虑向侵袭性淋巴瘤转化。最终确诊需要结合骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学综合诊断。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:
一、细胞形态学诊断:
1.LPD
.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查，
为何没诊断CLL/SLL？因外周血白细胞总数不高，分类淋巴细胞＜50%，绝对值＜5.0X10^9/L。成熟淋巴细胞比例≥50%，绝对值≥5.0X10^9/L是细胞形态诊断CLL/SLL应执行的最低标准。其实免疫分型中单克隆B淋巴细胞≥5.0X10^9/L，才是诊断的重要条件之一。若单克隆B＜5.0X10^9/L只能诊断MBL。
二、免疫分型:
异常单克隆CD19+B淋巴细胞占70%。根据此报告方式，可以排除CLL。
三、细胞遗传学和分子生物学
未出报告。
因此该患者为B-LPD，不是CLL，因此也不是Richter综合征。
今天病例讨论的目的是欣赏成熟B淋巴细胞胞质中含类Russell小体的细胞形态。即Russell小体并非仅在浆细胞中可见。
今天群里参与讨论的老师给出的诊断明确，分析精准。
先前我们分别讨论了LGL和NK，我们复习一下LGL相关内容。
大颗粒淋巴细胞增殖性疾病相关知识
大颗粒淋巴细胞(LGL)增殖性疾病是指外周血LGL持续增多而无明确病因的一组疾病的总称。本病由Mckenna等于年首先描述，此后以慢性T细胞增多症伴中性粒细胞减少、T细胞淋巴细胞白血病、颗粒性T细胞淋巴细胞增多伴中性粒细胞减少、中性粒细胞减少伴淋巴细胞增多、T抑制细胞慢性淋巴细胞白血病和Tr淋巴细胞增多症等名称相继被报道。年第4次MIC协作组正式将克隆性LGL增殖性疾病命名为LGL白血病。年，WHO将T-LGL单独列出。
一、分类
本病尚无统一的分类标准，根据克隆性分析，可分为克隆性和非克隆性LGL增殖性疾病两类，前者为肿瘤性，后者为反应性。Loughran将克隆性LGL增殖性疾病分为T-LGL白血病和NK-LGL白血病。
二、临床表现:
T-LGL起病缓慢，中老年人多见，中位发病年龄60左右，男女机会均等，约8%患者就诊时无症状，60%的患者乏力。反复感染的发生率约15%~39%。常见体征脾大，约50%。少数患者可有淋巴结和肝脏肿大、口腔溃疡、出血、皮疹等。常见的并发症为类风湿性关节炎，其他并发症有纯红再障或溶血性贫血，血小板减少性紫癜、单克隆或多克隆免疫球蛋白异常、实体瘤及内分泌疾病。
NK-LGL起病急，中位年龄40岁左右，男女均等，常有不明原因高热、肝脾常明显肿大，其中脾大发生率91%，肝大发生率64%，淋巴结肿大7%。常有胃肠道症状伴*疸腹水等。
三、血象:
T-LGL患者约74%~84%有中性粒细胞减少，40%~48%有粒细胞缺乏，约半数患者可有贫血，血小板减少少见。淋巴细胞增多的发生率为74%，约89%的患者LGL增高，LGL的细胞特点为胞体较大胞质量较多，嗜碱偏蓝，胞质中含数量不等的嗜天青颗粒。
NK-LGL患者贫血和血小板减少较常见且严重，淋巴细胞的绝对值增高。
四、骨髓象
大多数T-LGL患者骨髓表现为髓系成熟停滞及淋巴细胞浸润。NK-LGL与T-LGL类似。
无、免疫学异常:
T-LGL患者常有多克隆丙种球蛋白血症，循环复合物、类风湿因子及抗核抗体阳性，可有抗粒细胞及血小板抗体，细胞免疫异常表现为NK细胞明显减少，活性下降或缺如。
免疫分型:
1.T-LGL，CD3+、CD4-/+、CD8+/-、CD16+、CD56-和CD57+。
.NK-LGL，CD3-、CD4-、CD8-、CD16+、CD56+和CD57-/+。
六、病理学特征
T-LGL细胞主要累及骨髓、脾脏和肝脏，皮肤及淋巴结浸润少见。骨髓呈弥漫性淋巴细胞浸润，可有结节形成，系反应性B淋巴细胞聚集所致。
七、诊断:
本病尚无统一性诊断标准，一般采用的标准:
1.外周血LGL≥5%，或绝对值≥.0X10^9/L，我实验室一般采用LGL≥0%，就建议免疫分型及其他相关检查，以判断LGL细胞的性质。
.无明显病*感染或其他可导致一过性LGL增多的疾病。注:这一条很难掌握。因此我们不管那么多，只要LGL细胞≥0%，就建议免疫及相关检查。
3.LGL为单克隆增殖，这一条必须经免疫分型及相关检查来决定。
七、鉴别诊断:
T-LGL应与Felty(费尔蒂)综合征鉴别，Felty综合征是指慢性类风湿性关节炎伴粒细胞减少和脾肿大的一组症候群。此病中性粒细胞减少，严重说可低于10X10^9/L以下，淋巴细胞不增多。更无LGL增多，骨髓红系增生，粒系成熟障碍，无LGL浸润，类风湿因子常阳性。
T-LGL还应与慢性NK细胞淋巴细胞增多症鉴别，后者为非克隆性LGL增殖性疾病，与T-LGLL的临床非常相似。
各类检查报告：
01-04-01病例
一、病史
患者邵某某，男性，69岁，因“咳嗽咳痰月余，发热周余”入院。患者月余前粉尘工作后出现咳嗽，伴少许白色粘痰，遂至医院就诊，予以“头孢＋沙星类”抗生素治疗未见缓解，中重度体力劳动后感胸闷。11-13始出现发热，Tmax39.℃，“哌拉西林舒巴坦”静脉滴注3天体温无下降。后完善检查，免疫球蛋白G35.0g/L，免疫球蛋白A.34g/L，免疫球蛋白M0.18g/L，免疫球蛋白κ链11.50g/L，免疫球蛋白λ链1.88g/L，KAP/LAM6.1，尿免疫球蛋白κ链15.00mg/L，尿免疫球蛋白λ链1.00g/L，K/λ6.1。11-5PET/CT示：全身骨骼髓腔内弥漫性FDG代谢增高灶，考虑骨髓反应性增生；脾脏FDG代谢增高。L1-3椎体部分融合，结合病史，考虑结核所致；双侧颈部、双侧腋窝及贲门右小淋巴结伴FDG代谢轻度增高，考虑炎性淋巴结。现患者为进一步诊治，至我科门诊就诊，门诊拟诊“球蛋白增多待查”收住入院。本次病程中，患者一般情况可，仍有发热，伴咳嗽咳痰，食纳睡眠可，二便如常，月内体重下降5kg。平素身体一般。有高血压。体格检查：体温36.9℃，神志清晰，精神可，双侧颌下、腋窝可触及绿豆大小淋巴结。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
医院-罗文进：
今日病例：
患者老年男性，月余前咳嗽咳痰，抗生素效果不佳，去年11月出现发热，热峰39℃，抗生素效果不佳，老年男性，不明原因发热，病程较长，说明不是一般感染。医院实验室检查示IgG升高，κ：λ比值明显升高，存在单克隆增殖。是否有淋巴瘤/浆细胞系统疾病。PET-CT示全身骨骼FDG代谢增高，脾脏PDG代谢增高，双侧颈部双侧腋窝及贲门小淋巴结伴FDG代谢增高，多发淋巴结及多处FDG高代谢，倾向于考虑血液系统淋巴瘤方向。
入院后患者仍有发热，个月体重下降5千克，符合B瘤症状二项，体格检查颌下腋窝多发淋巴结肿大，我院实验室检查，白细胞减低，正色素贫血，血小板正常，需人工复片镜检。生化检查LDH，HBDH增高，球蛋白增高，淋巴系统恶性病可能。
细胞形态涂片：易见一类异常细胞，比例较高，该类细胞胞体中等至明显增大，胞质量中等至丰富，胞核圆形或不规则，呈深蓝色，有拖尾，易见浆质体，核染色质粗糙厚实，部分细胞见清晰核仁1-3个。可见该类细胞聚集成团，异形性明显，考虑为淋巴瘤细胞骨髓浸润。
综上诊断考虑：淋巴瘤白血病，建议骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查。
医院-卢晓：
今天的病例讨论结果我认为是:
细胞形态学诊断:
1.淋巴瘤骨髓浸润。
.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。
分析如下
一、简要病史分析：
患者为老年男性，因“咳嗽咳痰月余，发热周余”入院。
该患者行PET/CT示：全身骨骼髓腔内弥漫性FDG代谢增高灶，考虑骨髓反应性增生；脾脏FDG代谢增高。L1-3椎体部分融合，结合病史，考虑结核所致；双侧颈部、双侧腋窝及贲门右小淋巴结伴FDG代谢轻度增高，考虑炎性淋巴结。具备淋巴瘤B症状的二项，又结合免疫球蛋白检查示IgG、KAP/LAM比值增高，怀疑是浆细胞疾病，结合临床表现，提示淋巴造血系统恶性肿瘤和血液浆细胞疾病的可能。
二、实验室检查分析：
血常规示两系减少，白细胞减少，正细胞正色素中度贫血，血小板正常，机器分类单核细胞显著增高。生化示LDH、HBDH、GLB显著增高，结合以上几点，说明疾病已有明显进展，淋巴造血系统恶性肿瘤不能排除。
三、形态分析：
骨髓涂片：可见成团散在分布着一类异常细胞团，该细胞形态特征:细胞大小不等，呈圆形、椭圆形；胞浆量丰富，染浅蓝色至深蓝色，部分可见拖尾状，部分含有空泡；胞核呈圆形、椭圆形，易见双核、偶见多核，可见核凹陷，折迭，核染色质疏松、较粗糙，核仁部分大而明显1-3个。
根据以上细胞特征，这类细胞是淋巴瘤细胞的特点，考虑为淋巴瘤细胞。
4、综上所述：该患者可诊为淋巴瘤骨髓浸润，请结合临床，建议做免疫分析，染色体检查及分子生物学检查。
医院-温凌玉：
今天的病例患者男，69岁。主诉:咳嗽咳痰月余，发热周余，球蛋白增高待查。病史(略)。血常规：白细胞3.04×10^9/L，血红蛋白85g/L，血小板×10^9/L。体格检查：一般情况可，仍有发热，伴咳嗽咳痰，食纳睡眠可，二便如常，月内体重下降5kg，平素身体一般，有高血压，神志清晰，精神可，双侧颌下、腋窝可触及绿豆大小淋巴结。骨髓图片可见一类异常细胞聚集分布，此类细胞胞体大小不等，形状多不规则，胞核圆、类圆或不规则，染色质疏松，有厚度感，核仁1－3个，多清晰，胞浆量少或适中，呈蓝、灰蓝色，部分细胞浆中可见少量大小不等的嗜天青颗粒，偶见空泡及空晕，骨髓图片中偶见髓系细胞及幼红细胞，血小板小簇、散在可见，异常细胞间散在可见蓝、淡蓝色浆质体，骨髓细胞形态结合患者临床PET/CT示:患者全身多部位FDG代谢增高，LDH、HBDH增高，GLB增高(B?)，体重下降，贫血，双侧颌下、腋窝可触及绿豆大小淋巴结考虑淋巴瘤白血病骨髓浸润，后完善细胞化学染色、骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
陆*医院-*兴琴：
今日病例：1、病史分析：今日病例，患者老年男性，咳嗽咳痰月余，发热周余，且高热，抗生素治疗未见缓解，中重度体力劳动后感胸闷。IgG升高，κ：λ比值明显升高，提示单克隆增殖。是浆细胞疾病还是B淋巴瘤所致？PET/CT示：1.骨髓反应性增生；脾脏FDG代谢增高，炎性淋巴结。病程中患者有体重减轻，体格检查：多发淋巴结肿大。综上临床：患者病程较长，高热，体重减轻符合淋巴瘤B症状，且抗生素治疗无效，结合淋巴结肿大等表现考虑淋巴瘤可能性大。、实验室检查分析：血常规白细胞减低，正色素中度贫血，血小板正常，分类单核细胞增高，无特异性，需人工复片镜检单核细胞增高性质。生化检查轻度肝功异常，LDH，球蛋白增高，低钠，与B淋巴瘤相关。3、形态分析：细胞形态涂片：易见一类异常细胞，该类细胞胞体大，异形性明显，胞质量中等，深蓝色，部分可见空泡，胞核圆形或不规则，核染色质粗糙厚实，可见核仁1-3个。该类细胞聚集成团，可见共浆，但边界清楚，因此不考虑转移癌，考虑为淋巴瘤细胞，形态倾向DLBCL。4、综上所述：若分类比例≥5%，考虑淋巴瘤细胞白血病，建议免疫分型，染色体及分子生物学检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:
一、细胞形态学诊断:
1.LPL
.建议免疫分型、染色体及分子生物学检查
二、免疫分型:
可能由于该类细胞聚集成团出现，免疫分型未圈到此类细胞，因此未得到明确结果。
三、骨髓病理:
HE染色结合免疫组化，B细胞淋巴瘤骨髓浸润。这充分说明该类细胞为B系异常细胞，即B细胞淋巴瘤。
四、细胞遗传学:
常规染色体检查示复杂核型。
五、分子生物学检查:
IGK重排阳性，这也再次证明该类细胞为B系单克隆。
综上所述，该患者为B细胞淋巴瘤。到这里是不是就结束了？大家有没有注意该患者IgG增高，且κ轻链增高，因此该患者为IgGκ型。根据此单克隆免疫球蛋白，该患者应该是淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）。
假如该患者单克隆IgM增高，那该患者就可诊断巨球蛋白血症(WM)。大家在诊断时不能不考虑单克隆免疫球蛋白对疾病诊断与鉴别诊断的临床意义。
这就是大家只想到淋巴瘤骨髓浸润的原因所在。同时大家千万不要细胞根据聚集成团出现，就只想到肿瘤。是要想，但要结合临床及其他实验室检查。
那为何该患者的细胞出现聚集成团呢？主要是该类细胞分泌单克隆免疫球蛋白，该类聚集成团的细胞就是浆样淋巴细胞，因此细胞与细胞之间相互黏连。这也是浆细胞淋巴瘤细胞的重要特征。大家对WM聚集成团出现的淋巴细胞历历在目，其实也是浆样淋巴细胞分泌单克隆免疫球蛋白结果。
由于时间关系我就不对本病做过多赘述。
其实一句话，今天的病例讨论诊断与鉴别诊断关键是你是否注意了单克隆免疫球蛋白，即IgG和κ增高。如果你注意了，诊断就迎刃而解了。可谓一语点醒梦中人。
各类检查报告：
主编王蓉，女，副主任技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液病理诊断中心工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王琰，男，主管技师，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业。01年至今于医院血液病理诊断中心从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液病理诊断中心，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
秘书
张姝，女，主管技师。毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于苏医院。01年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。郑潇寒，男，检验技师。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，就职于医院检验科。具有一定的血液学理论水平，参加多次血液病与形态学竞赛并数次获奖。
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