脊柱结核
脊柱结核(tuberculosisofspine)是肺或其他部位结核杆菌经血行播散到椎体骨松质内引起的以骨质破坏为主的慢性骨病，是最常见的骨结核。好发于胸腰段，其次为颈椎。病变常累及相邻的两个椎体，可跳跃分段发病，附件较少受累。
病理与临床
主要病理变化为结核杆菌经椎体前后滋养血管到达椎体，形成结核结节以及干酪样坏死，引起椎体骨质破坏和椎旁脓肿，同时可侵犯周围软骨和韧带，造成邻近椎体的破坏。本病好发于儿童和青年，无性别差异。临床上具有起病隐匿，发展缓慢，症状较轻的特点。全身表现为低热、盗汗、食欲不振、消瘦、乏力等症状。局部表现为钝痛和叩击痛，伴相应部位脊柱活动受限。后期椎体破坏严重引起压缩性骨折和椎旁脓肿，表现为脊柱后突畸形和脊髓受压的相应神经症状等。
影像学表现
根据骨质破坏最先出现的部位分为椎体中央型、椎间边缘型、椎旁韧带下型和附件型。
1.X线表现：主要表现为
①椎体破坏：椎体中央型多见于胸椎，早期仅见椎体中央局限性骨质疏松，继而引起骨松质的溶骨性破坏，内有时可见砂粒状死骨，周围无硬化边，随着破坏区的扩大以及脊柱承重，可引起椎体塌陷变扁或呈楔形，造成受累的脊柱节段常出现脊柱后突畸形或侧弯。椎间边缘型多见腰椎，表现为椎体的上下缘模糊，出现不规则骨质破坏，且易向椎体和椎间盘侵蚀，造成椎间隙变窄甚至消失，波及邻近椎体致椎体互相融合。椎旁韧带下型多见于胸椎，表现为椎体前缘侵蚀呈凹陷性骨质破坏，累及多个椎体，椎间隙多无异常。附件型较少见，表现为病变部位的骨质破坏和软组织肿胀。②寒性脓肿：骨质破坏时产生的干酪样物质易侵入脊柱周围软组织中而形成的干酪性脓肿。因各段脊柱周围软组织结构各异而表现为不同影像。颈椎脓肿位于咽后壁，侧位上呈弧形前突的软组织影像。胸椎脓肿位于胸椎两旁，表现为椎旁局限性梭形软组织肿胀影。腰椎脓肿位于一侧或两侧腰大肌间，并可沿腰大肌向下流注，表现为该侧腰大肌轮廓模糊不清或呈弧形突出影。病程较长的寒性脓肿可见不规则形钙化。
2.CT表现：可较早地且更清楚地显示骨质破坏区以及寒性脓肿的细节，如范围、细小的死骨和钙化等，还可以发现椎管内硬膜外脓肿以及椎管狭窄情况。
3.MRI表现：可以早期显示椎体内的炎性水肿，有助于早期诊断，因而是目前公认的早期诊断脊椎结核最佳的检查方法。
①椎体及椎间盘破坏：无论是椎体中央、椎间边缘、还是前纵韧带下的骨质破坏，在T1WI均呈低信号，T2WI多为混杂高信号。因骨破坏区周围骨髓炎性水肿的存在，病变异常信号区显示较实际骨破坏区要大。增强检查呈斑片状强化。如椎间盘受累可表现为椎间隙变窄和T1WI低、T2WI混杂高信号，晚期出现椎体强直时，T1WI、T2WI均呈低信号。
②寒性脓肿：在T1WI呈低信号、T2WI多呈混杂高信号，增强检查呈环形强化。
1.椎体骨松质破坏、骨皮质中断、死骨形成和轻微骨增生及椎体塌陷。早期椎间盘相对完整，随后破坏、椎间隙变窄。
2.边缘型先侵犯椎间盘及终板（图1A、B），附件型以附件骨质破坏为主。
3.脓肿多为单房或多房性低密度，中心不强化，脓肿壁不规则环形强化。
图1脊柱结核
女，18岁。A.第3腰椎多发低密度（3个白色*），部分边界模糊，皮质中断，硬膜囊前见软组织密度影，椎旁软组织增厚；B.冠状位MPR，第3-4腰椎间隙狭窄，相应椎骨密度不均，第3腰椎（L3）明显，两侧腰大肌囊状影（2个白色短燕尾箭头），左侧呈多房状
表1椎骨常见破坏性疾病的鉴别要点
疾病临床病理特点CT特点化脓性脊椎炎急性起病，高热，迅速出现神经功能障碍骨质破坏及增生均较快，晚期易形成骨桥及椎体融合脊柱结核亚急性或慢性起病，结核中*症状骨质破坏为主，易形成椎旁脓肿，以腰大肌流注脓肿为特征布氏菌病人畜共患疾病，见于牧区，典型者为波浪热多部位发病，终板下穿凿状骨破坏硬化缘，可见骨膜反应与椎间隙狭窄转移瘤为转移瘤好发部位，肺癌及乳腺癌最常见，其次为前列腺癌、肾癌等溶骨型最常见，其次为混合型与成骨型，骨质破坏常首先累及接近椎弓根的椎体后部，突破皮质后形成软组织肿块脊索瘤来自脊索残余，骶尾部最常见，其次为斜坡膨胀性、溶骨性破坏，50%见残留骨或钙化，一般无强化或轻微强化骨巨细胞瘤20-40岁最常见，常为骶椎椎体及附均可，膨胀显著，着时内见液-液平面淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤溶骨性破坏，可伴椎骨压缩及软组织肿块骨髓瘤老年多见，尿中本-周蛋白阳性弥漫性低密度，少数局部大的骨质破坏附：初学CT诊断，避免漏诊、误诊的小窍门
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漏诊了？Why？
记得我刚刚进入影像科，漏诊是经常发生的事，经由高年资医生提醒才发现，觉得其实挺简单的问题，当时为什么没有发现漏掉了呢？
最近我在回顾经典病例时，发现即便主治医生的级别也还是经常发生漏诊的情况，比如因腹部CT平扫时漏诊了肠壁增厚导致的肠癌，颅脑CT平扫时漏诊了脑膜瘤，胸部CT检查时漏诊了食道癌……
漏诊的原因大致有以下几种：
1.阅片时注意力第一时间被明显的病灶吸引了，忘记观察其他部位的病变。比如发现肝脏有一个低密度影，注意力都被它占据了，忘记了观察肠道的情况；
2.病灶与周边组织没有密度差，就是等密度病变。比如慢性硬膜下血肿，与脑实质等密度，脑膜瘤大部分也是与周围脑组织密度差别比较小；
3.只观察常见发病部位，不