无论风里，还是雨里，友谊麻醉守候你
一个81岁的老奶奶在家不小心摔了一跤，右侧的股骨颈骨折需要做“人工股骨头置换术”。
同很多高龄患者一样，这位老人家也合并多种慢性病：高血压、糖尿病、冠心病，冠脉支架置入术后，高脂血症、肾衰尿*症期、甲状旁腺功能亢进、肾性贫血史，多年支气管扩张病史，曾因呼吸功能衰竭入院治疗，肺动脉高压（60mmHg）；慢性心功能不全，本次入院还出现过cTnI高，给予利尿治疗。那么这样一位老人家如果选择全麻的话，麻醉过程中，可能会出现什么并发症，而我们需要注意什么呢？
我们很容易想到跟老奶奶本身疾病相关的，比如：心脑血管方面可能出现心肌缺血、谵妄等风险，呼吸系统可能会出现脱机拔管困难等情况，肾衰透析的病人需要限制液体输注等。那么除此之外，我们还需要注意什么呢，跟髋关节置换手术密切相关的合并症是什么呢？
这位老奶奶的麻醉诱导过程相对平稳，考虑容量不足，应用小剂量去甲肾上腺素维持血压在正常范围。在骨水泥植入过程中，老奶奶心率逐渐加快，血压逐渐下降，加大去甲肾上腺素的输注剂量。在关节复位后开始输注红细胞，输注5分钟时，患者突然出现血压剧烈下降，并迅速进展为心律失常，这时可能发生了什么？
过敏反应是我们考虑的第一个病因，循环系统的表现比较支持；但患者没有气道压升高以及皮疹的表现。病情危急，不容再三考虑，试验性给予肾上腺素0.1mg，完全没有反应，继续给予0.4mg，还是没有反应，再给予0.5mg后，患者的心率加快，血压升高。
老奶奶的循环好了，麻醉医生的心也能暂时放回胸腔了。事情就这样结束了吗？大家一口气还没有松下来，老奶奶的血压又掉下来了，需要大剂量的肾上腺素+去甲肾上腺素支持。大家的心中不得不升起这样的疑虑：果真是过敏反应吗？是不是过于凶险了些？有没有其他的原因？会是心脏出问题了吗？如果是过敏反应，我们需要补充大量的晶体液（而此时肾衰透析的问题可以推后再考虑），而如果是心源性的，需要的是强心和利尿。幸好，我们有术中经食道超声。
术中TEE的结果是这样的：左室运动功能正常，但是体积特别小；而通常情况下“低调内敛”的右心体积却特别大。左心的改变提示容量不足，而右心的改变提示肺动脉压力升高，而心脏收缩功能是好的。如此的话，排除了心脏的问题，而过敏反应也无法完全解释所有的改变，那么，还能是什么呢？结合手术类型，病人情况和临床特征，一个答案慢慢的浮现出来。
BCIS尚无确切定义，以一系列临床综合征为特点，包括低氧、低血压、心律失常、意识丧失、肺动脉高压和心脏骤停等。常发生在髋关节置换过程中，（特别是髓内压力升高的阶段），也可以发生在膝关节置换术松止血带后。而我们病例中的这位老奶奶因在全麻下手术，只表现出了循环系统的症状——低血压、心律失常，并且如果处理不及时的话很可能就会出现的心脏骤停。
根据临床症状的严重程度，BCIS可以分为3级。
骨水泥植入综合征的发病机制尚未完全明确，目前虽然存在多种理论，但都存在各自无法解释的现象，因此可能是多因素综合作用的结果，而且病人的并存疾病也会影响临床表现。常见的理论有：骨水泥单体理论，栓塞理论，组胺释放和超敏反应理论以及补体激活理论。
对于病例中老奶奶所出现的临床表现我们一开始怀疑过敏反应，其实BCIS的临床表现与过敏反应有一定的相似性。也确实有研究发现在骨水泥植入过程中出现血压下降的患者中，血浆组胺水平升高；还有研究表明抗组胺治疗有一定的保护作用。另外有外科医生接触骨水泥后出现过敏反应。这些都提示过敏反应可能参与了BCIS的发病机制。
骨水泥单体理论认为骨水泥为“双成分系统”，分别是粉末状的多聚体和液体状的单体——甲基丙烯酸甲酯（MonomerMethyl-Metha-AcrylateMMA），体外试验证明，MMA具有循环系统*性*性，不过体内所用剂量并未检测到上述*性。。
植入骨水泥的髋关节置换术与不植入骨水泥的髋关节置换术相比，患者血清C3a和C5a水平升高，提示骨水泥植入过程中补体系统的激活。C3a和C5a具有强效的血管收缩及支气管痉挛的作用，可能是低氧血症发生的部分原因。而大剂量的甲强龙对于骨水泥植入综合征中出现的低氧血症有一定的作用。
栓塞理论是目前广泛接受的理论之一。现代骨水泥技术通过采用低黏度的骨水泥和加压技术来获得最大程度的骨水泥微交锁效果，髓腔内产生极大的髓内压（这种压力常超过一般静脉循环中的压力），从而引起管壁较薄的髓内血管破裂，血管的破裂可导致脂肪、骨髓、骨碎屑和骨水泥流入血管，并通过干骺端的静脉进入血流，进入肺循环引起弥漫性肺栓塞，甚至发生猝死。TEE发现在髋关节置换过程中，心脏中出现大量的栓塞颗粒，而人体及动物尸检也证实肺栓塞的存在。栓子成分包括脂肪、骨髓、骨水泥颗粒、空气、聚集的血小板和纤维蛋白原。髓内碎片可能栓塞肺脏、心脏、或者大脑和冠脉，肺部栓塞表现为特征性的低氧和右心室功能异常引发的低血压。不过心血管受损程度不一定与栓塞程度相关，考虑除了机械梗阻原因外，栓子局部释放细胞因子和化学递质，引起肺动脉血管收缩及肺动脉压升高。栓塞普遍存在，但只有少数病人有临床症状。
植入骨水泥后，在组胺及骨水泥单体的作用下，体循环血管扩张，有效容量不足，出现血压下降及心率加快；而在栓塞颗粒及化学介质的作用下，肺血管收缩致压力升高，右心扩张，通气血流失调引起氧饱和度下降；随着栓塞程度加重，右心压迫左心，进一步影响左心功能，甚至出现心脏骤停。而这非常符合我们病例中老奶奶的临床表现。
现在大家应该对于骨水泥植入综合征是什么，是怎么发生的有了大体印象，那么如何预防骨水泥植入综合征呢？首先，我们需要识别哪些病人是BCIS发生的高危人群。BCIS的高危因素包括患者相关以及手术相关这两个方面。而应用β受体阻断剂、利尿剂、ACEI、华法令的患者BCIS发生率有所升高。
文中的这位老奶奶股骨粗隆间骨折，既往有心衰史，呼吸衰竭病史，术前使用利尿剂。具备了发生骨水泥植入综合征的多种高危因素，因此出现上述临床表现也就不足为奇了。对于高危患者，需要外科医师和麻醉科医师共同合作，制定更为安全的治疗方案。对于麻醉医师而言，对此类患者需要提高监护水平，如有创动脉血压监测，放置中心静脉导管监测中心静脉压，术中发生呼吸循环异常改变时尽早应用TEE能为我们提供重要的线索。骨水泥植入前提升吸入氧浓度或许能够避免低氧血症的发生。此外避免低血容量对于维持循环稳定具有重要作用。
骨水泥植入综合征通常发生在具有严重心肺疾病的患者，发生后如果处理不及时，将会发生灾难性的后果。发生骨水泥植入综合征后应该如何处理呢？
而我们病例中的老奶奶，经过TEE检查除外心脏本身问题后，给予积极的液体复苏，持续给予去甲肾上腺素+肾上腺素。半个小时后，患者循环趋于稳定；约5个小时后，患者苏醒。术后未见严重并发症。老奶奶的故事讲完了，这位老人家以自身惊心动魄的经历告诉了我们什么是骨水泥植入综合征，希望有更多的医者和患者从中受益。
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