门静脉病变的多排螺旋CT检查特征与诊断
任小*(医院放射科)潘高争王霞杨如武
中华消化外科杂志,,14(09):-.DOI:10./cma.j.issn.-..09.
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门静脉为肝脏的主要供血血管，约占供血量的75%，门静脉血流不畅会严重影响肝功能，甚至会引起致命的肝损害[1,2]。随着多排螺旋CT检查在消化道血管病变诊断的广泛应用，应用该检查可精准诊断门静脉原发与继发病变，指导临床医师对病变准确分期、精准治疗和术后随访，具有重要意义[3,4,5]。本研究回顾性分析年1月至年3月医院收治的62例、陕医院收治的28例、医院收治的16例门静脉病变患者的影像学检查资料，总结门静脉病变CT检查特征，及其原发与继发病变的准确诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组门静脉病变患者例，男78例，女28例；年龄18~81岁，平均年龄57岁。临床表现为腹胀96例，纳差83例，腹痛71例，腹上区包块56例，脾脏增大52例，肝脏增大43例，移动性浊音32例，腹壁静脉曲张7例，呕血3例。本研究通过医院、陕医院、医院伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)有明确的临床诊断；(2)B超及CT检查示门静脉扩张、狭窄、闭塞、积气或门静脉侧支循环形成。
排除标准：CT检查无增强扫描，或无明确诊断结果。
1.3 检查方法
CT检查应用飞利浦Brillianc64层螺旋CT和飞利浦Brillianc层螺旋急速CT进行全腹部平扫或腹上区平扫及增强扫描。扫描层厚/间隔：3mm/3mm或5mm/5mm。增强扫描造影剂为碘海醇mgI/mL，注射速率3.0~3.5mL/s，造影剂总量80~90mL。扫描延迟时间动脉期25~30s，门静脉期70~80s，延迟期s。原始图像行动脉期及静脉期冠状面多平面重组和最大密度投影血管重建。
1.4 CT检查观察指标
由2位从事腹部CT检查诊断的副主任医师在PACS系统对多排螺旋CT检查平扫及增强扫描图像中的门静脉形态、门静脉病变的原发病变及继发病变进行分析与诊断，并达成一致诊断意见。测量门静脉主干宽度(横断面图像门静脉最宽处的前后径)，记录有无门静脉增宽(主干直径1.3cm)，狭窄(直径小于其前、后段直径的平均值)，闭塞(门静脉无造影剂充盈)，癌栓(门静脉充盈缺损、直径增宽伴有强化)或血栓(门静脉充盈缺损，无强化)，动脉-门静脉瘘(动脉期门静脉显著强化)，门静脉-肝静脉瘘及门静脉-下腔静脉瘘(门静脉分支与肝静脉或与下腔静脉直接交通)，记录继发病变包括门静脉海绵样变(狭窄或闭塞的门静脉旁伴增粗、迂曲侧支血管)，食管胃底静脉曲张、脾胃静脉曲张、脾肾静脉分流、门脐静脉分流，肠缺血，以及肝内胆管扩张、腹腔积液。
2 结果
2.1 门静脉病变的多排螺旋CT检查表现
门静脉宽度改变：例患者中，门静脉主干管腔增宽45例，主干或分支狭窄39例，闭塞49例(其中门静脉闭塞伴主干部分增宽21例，伴宽度正常6例)。增宽门静脉管腔直径为1.4~2.2cm，平均1.8cm；因癌栓形成导致门静脉管腔狭窄或闭塞，出现门静脉直径明显增宽，宽度为1.8~4.0cm，平均2.3cm。
门静脉瘘和积气：肝动脉-门静脉瘘(图1)12例，门静脉右后支-下腔静脉瘘2例，下腔静脉-门静脉瘘及门静脉-肝静脉瘘2例，门静脉积气2例。
图1肝癌引起肝动脉-门静脉瘘及门静脉闭塞的多排螺旋CT检查结果 1A：增强动脉期，肝动脉(←)门静脉瘘(→)，门静脉右支(↑)癌栓明显强化且增宽，右肝Ⅵ段肿瘤(↓)向外突出；1B：门静脉期，门静脉右支闭塞无对比剂充盈(←)，肿瘤呈低密度(→)，可见脾肾静脉侧支血管(↑)；1C：门静脉期冠状面最大密度投影重建，门静脉主干(↓)闭塞未显示，清晰显示食管胃底静脉曲张(→)
图2巨大肝血管瘤致门静脉右支闭塞的多排螺旋CT检查结果 2A：增强静脉期，右肝巨大血管瘤呈低密度，边缘斑片状强化，门静脉左支显示良好，右支闭塞未显示(→)；2B：延迟期，右肝血管瘤向心性强化，逐渐充填(↓)
图3多囊肝致门静脉主干狭窄的多排螺旋CT检查 增强静脉期，多囊肝巨大囊肿压迫门静脉主干明显狭窄(↑)，脾胃静脉曲张增粗
门静脉闭塞病变位置：门静脉闭塞仅位于门静脉主干4例，位于门静脉左、右分支34例，门静脉主干及分支均有闭塞11例。
门静脉病变良恶性：门静脉恶性狭窄和闭塞(癌栓形成、肿瘤或转移淋巴结侵犯、压迫)分别为29例、42例，良性狭窄和闭塞(非肿瘤病变压迫或血栓)分别为10例、7例。
2.2 门静脉病变的原发病变
肝硬化72例、肝癌58例(其中合并肝硬化56例)、肝门部胆管癌8例、胃癌或胆囊癌肝门淋巴结转移4例、肝脓肿4例、多囊肝4例、胰腺癌3例、血管瘤2例、布-加综合征2例、肝肉瘤1例、肝转移瘤1例、肠梗死1例、急性胃扩张1例、真性红细胞增多症1例。
门静脉增宽原发病：43例肝硬化，2例布-加综合征下腔静脉-门静脉-肝静脉瘘。
门静脉良性狭窄和闭塞原发病：肝硬化门静脉血栓、巨大海绵状血管瘤、多囊肝及肝脓肿压迫、肝脓肿导致门静脉炎(图2，图3，图4)及真性红细胞增多症致门静脉血栓。
图4肝脓肿，门静脉炎致门静脉右支闭塞的多排螺旋CT检查结果 4A：平扫，右肝脓肿(→)引起邻近门静脉右支静脉炎、血栓形成，呈高密度(←)；4B：增强静脉期，肝脓肿(→)引起邻近门静脉右支闭塞，无对比剂充盈(←)，肝Ⅵ段亦有分房脓肿(↑)形成
图5急性胃扩张引起门静脉积气的多排螺旋CT检查结果冠状面重建，门静脉大量积气(←)，胃显著扩大充满内容物，占满腹腔及大部分盆腔，胃窦及小弯胃壁见条状气体(→)
图6肝硬化门静脉海绵样变伴侧支循环形成的多排螺旋CT检查结果 6A：门静脉期，门静脉主干未显示，周围见大量迂曲扩张血管(门静脉海绵样变)(→)，肝内胆管扩张(门静脉高压性胆管病)(←)，胃小弯静脉曲张(↓)；6B：动脉期最大密度投影血管重建，可见肝动脉(↑)-肝内门静脉瘘(←)，门静脉-脐静脉(→)侧支开放
图7胰腺癌引起门静脉闭塞的多排螺旋CT检查结果 7A：增强门静脉期，胰腺癌(↓)侵犯门静脉(→)，致门静脉闭塞无强化，脾胃静脉曲张(↑)；7B：门静脉期冠状面最大密度投影血管重建，门静脉闭塞(→)，脾胃静脉及胃底静脉曲张(↓)
图8肝门部胆管癌引起门静脉闭塞的多排螺旋CT检查结果8A：增强静脉期，门静脉主干(↑)闭塞未强化，脾胃之间未见静脉曲张；8B：门静脉期冠状面最大密度投影血管重建，肝内门静脉闭塞(→)，肝外门静脉(↑)狭窄不光整，未见脾静脉(←)扩张及脾胃静脉、胃底静脉曲张(↓)
肝动脉-门静脉瘘、门静脉-下腔静脉瘘原发病：肝癌、肝硬化，下腔静脉-门静脉瘘及门静脉-肝静脉瘘的原发病均为布-加综合征。
门静脉积气原发病：肠系膜上动脉栓塞后肠梗死和急性胃扩张(图5)。
2.3 门静脉病变的继发或伴发病变
58例患者形成门腔静脉侧支循环(部分患者合并多个部位的静脉曲张或分流)，其中食管胃底静脉曲张58例，脾胃静脉曲张23例，脾肾静脉分流10例，门脐静脉分流8例，肠系膜-后腹膜-肾静脉分流3例。44例患者形成腹腔积液。12例形成门静脉海绵样变。5例形成肠壁缺血水肿。19例患者伴发肝内胆管扩张，其中恶性肿瘤引起胆管梗阻17例，肝硬化门静脉海绵样变伴肝内胆管扩张(门静脉高压性胆管病)2例(图6)。
58例门腔静脉侧支循环形成的原因：肝硬化53例，胰腺癌2例(图7)，肝门胆管癌、胃癌肝门淋巴结转移及多囊肝各1例。肝门部胆管癌及胆囊癌肝门淋巴结转移致门静脉主干显著狭窄(直径仅为0.3~0.4cm)而无侧支循环形成2例(图8)。
3 讨论
3.1 门静脉病变多排螺旋CT检查的意义
采用多排螺旋CT检查不但可以诊断肝脏及周围病变，还可以评估门静脉受累及侧支循环情况，对制订治疗方案至关重要[6,7,8]。肝癌患者术前行多排螺旋CT检查评估肿瘤与门静脉、肝静脉等重要血管的关系，按根治要求划分手术切除范围，才能实现精准肝切除术治疗原发性肝癌[9]。肝移植患者术前也需要行多排螺旋CT检查详细了解门静脉解剖和变异，术后对门静脉及其他血管通畅情况做出准确评估[10,11]。多排螺旋CT检查对门静脉系统病变介入治疗的术前评估和术后随访均有重要作用[12]。
3.2 门静脉病变多排螺旋CT检查表现
门静脉病变的多排螺旋CT检查表现既可以表现为门静脉扩张、狭窄、闭塞，或同时存在，也可以表现为门静脉血流通路异常，即各种门静脉瘘。门静脉管腔直径1.3cm被认为扩张，提示门静脉高压，常见于肝硬化[13]。本组患者中，门静脉闭塞位于左、右分支最多，其次为主干及分支均有闭塞。肝动脉-门静脉瘘会加重门静脉高压，并且肝癌介入治疗时大量栓塞剂可经瘘口引起门静脉系统栓塞，加重肝脏缺血和损害[14]。门静脉-肝静脉瘘或门静脉-下腔静脉瘘，多由肝硬化门静脉高压症致门静脉的异常通路开放引起，该现象可导致肝性脑病[15]。因此，多排螺旋CT检查准确诊断门静脉瘘非常重要。门静脉积气是一种少见但非常重要的CT检查征象，多由肠梗死引起；本组1例患者严重急性胃扩张，气体经坏死的胃黏膜，进入胃引流静脉，引起广泛门静脉积气。引起门静脉积气的其他少见病变还有肠梗阻、憩室炎、肠炎、炎症性肠病、内镜检查和治疗后[13,16]。多排螺旋CT检查对门静脉积气原发病的准确诊断非常重要。
3.3 门静脉病变原发病的多排螺旋CT检查诊断
门静脉病变的原发病多为肝硬化，肝脏良、恶性肿瘤，血栓和外伤[17]。门静脉扩张的原发病多为肝硬化，门静脉狭窄或闭塞的原发病以恶性肿瘤为主，也可能是良性病变，如巨大肝血管瘤、多囊肝的巨大囊肿压迫或门静脉血栓形成。本组1例患者为多囊肝压迫门静脉引起严重狭窄合并胃底静脉曲张形成，1例门静脉右支闭塞患者为肝脓肿引起门静脉炎伴血栓形成。憩室炎、阑尾炎、胰腺炎、炎症性肠病及胆管炎亦可引起门静脉炎、门静脉闭塞，可导致肠缺血、肝脓肿、脓*血症，患者病死率高[15]。
3.4 门静脉病变继发改变的多排螺旋CT检查诊断
本组患者门静脉病变引起的继发改变以侧支循环形成和腹腔积液为主。门静脉狭窄和闭塞患者例数较多，而引起肠缺血较少。笔者认为：这是由于狭窄和闭塞位于门静脉左、右支多，并且发展较慢，侧支循环代偿所致。肝外门静脉闭塞后引起门静脉海绵样变，扩张、迂曲的胆管静脉丛、胆囊静脉压迫胆管，引起门静脉高压性胆管病，需与恶性肿瘤引起的胆道梗阻鉴别，避免行侵入性治疗造成胆道大出血[18]。本组患者中，2例门静脉高压性胆管病的肝内胆管仅轻度扩张，与恶性肿瘤侵犯胆管引起肝内胆管扩张(胆管直径12mm)不同。本组2例胆管癌和胆囊癌患者因肝门淋巴结转移导致门静脉主干显著狭窄，却未见侧支循环形成。这可能与肿瘤发展快侵犯了门静脉和门静脉旁的胆管静脉丛和胆囊静脉，无法形成有效侧支循环有关。
总之，门静脉病变多排螺旋CT检查表现为门静脉狭窄、闭塞或扩张、积气，其继发病变表现为门-腔静脉侧支循环形成及门静脉海绵样变，肠缺血，以及门静脉高压性胆病；其原发病变多样，以肝硬化和恶性肿瘤为主。
参考文献（略）
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