点击上方《笔华医话》可以订阅！
原发性肝癌的诊断和鉴别诊断
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
原发性肝癌诊断鉴别诊断AFP定性定位（4）
原发性肝癌的定性诊断，根据患者的典型症状和体征，结合病史及进行一系列辅助性检查如：AFP的测定，肝功能检查，酶学检查以确定诊断。定位诊断包括B超，CT,磁共振显象（MRI）,数字减影肝动脉造影(DSA),放射性核素显象,肝穿刺活检等。
原发性肝癌须与继发性肝癌、肝硬化、活动性肝病、肝脓肿、肝内良性占位病变等相鉴别。鉴别的方法在于仔细询问病史、认真体检和综合分析其它各项检查结果。
肝癌的诊断分为定性和定位两类诊断，把二者结合起来，才是全面正确的诊断。
一、定性诊断
1、临床表现：根据肝癌的典型症状和体征，结合病史及进行一系列辅助性检查，以确定诊断。
2、AFP的测定：AFP检测是目前诊断原发性肝癌最好、最敏感、特异性最强的早期诊断方法，和其它方法相配合，正确阳性率可达90%。检测AFP方法可分为定性和定量两大类。定性方法包括琼脂扩散法，简称扩散法(低限为1~10毫微克/毫升)和对流免疫法，简称免疫法(低限为~10毫微克/毫升)。用扩散法和免疫法检测AFP诊断原发性肝癌的特异性高，假阳性极少，在肝细胞癌中阳性率约70%。定量法包括放射免疫测定法(简称放免法)和放射火箭明自显影术(简称火箭法)，两法均很灵敏，正常值小于20毫微克/毫升，阳性率约为90%左右。反向间接血凝法为半定量法，低限为50毫微克/毫升，阳性率约为90%，此法简便迅速，常用于普查初筛。
3、肝功能检查：肝功检查虽无特异性，但可以了解肝脏功能代偿和肝脏损害情况。对于肝癌治疗方案的确定和预后估计均有重要意义。同时因为肝癌病人血清中转氨酶活力可以轻度、中度增高或正常，结合AFP测定检查，ALT和AST测定有助于肝癌的诊断和鉴别诊断。
4、酶学检查：异常凝血酶原（DCP）在肝癌患者中阳性率为77%，与AFP相同，但肝病引起的假阳性较AFP低，HO(年)指出，DCP的敏感性与AFP相同，但在鉴别良性肝病时优于AFP。继发性肝癌阳性率也高达58.4%，AFP阴性肝癌阳性率仍为61.9%。血清碱性磷酶酶(AKP)、a-谷氨酰转肽酶(r-GT)显著升高，而血清胆红素和转氨酶正常时；或a一抗胰蛋白酶(AAT)，a1一抗糜蛋白酶升高时应考虑肝癌的可能。岩藻糖苷酶(AFU)据报导肝细胞癌患者阳性率为81.2%，特异性为93%，AFP阴性癌为80.8%。胎盘型谷胱甘肽S一转移酶(GST)在肝癌病人阳性率达89.5%。近年还开展了M型丙酮酸激酶同工酶(M2-PK)，r谷氨酰转肽酶同工酶I(GGT-I)，碱性磷酸酶同工酶I(ALP-I)，5核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5NPD-V)，醛缩酶同工酶A(ALD-A)等检测，特别是对AFP异质体、AFP单克隆抗体的测定和研究，对原发性肝癌、继发性肝癌以及肝脏良恶性病的鉴别诊断和诊断均有一定的临床价值。
二、定位诊断
1、B型超声显象：B型超声显象可显示癌瘤实质性暗区或光团，当癌肿坏死液化时，相应部位可出现液性暗区。这项检查可显示2厘米直径以上的肿瘤，对早期定位诊断有一定价值，但须重复检查并结合其它指标进行诊断。
2、电子计算机X线体层扫描(CT):CT已成为肝癌定位诊断的常规项目。肝癌的CT图象通常表现为局灶性边界比较清楚的密度减低区但也可呈边缘模糊或大小不等的多发阴影，阳性率在90%以上。
CT的诊断价值有：
（1）明确病灶的位置、数目、大小及其与周围血管的关系，通常以1厘米为极限；
（2）提示病变性质，尤其增强扫描，有助于鉴别肝血管瘤；
（3）有助于放射治疗的定位；
（4）有助于了解肝周围组织器官是否有癌灶。
CT合并肝动脉造影（CTA）时。可检出直径0.5厘米小肝癌，较好的办法为CT检查前一周经股动脉插管至肝固有动脉，然后注入碘化油(lipiodol)而碘化油在肝癌血管内贮留可达数周至数月。这种lipiodol-CT为目前较为理想的定位诊断方法。
3、磁共振显象（MRI）：MRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，其特点有：（1）能获得横断面、冠状面和矢状面3种图象；（2）对软组织分辨率优于CT；（3）无放射线损害；（4）对肝内良性恶性占位病变的鉴别优于CT；（5）无需增强即可显示门静脉和肝静脉的分支，可发现子瘤和瘤栓。
4、数字减影肝动脉造影(DSA)该技术是近年用于临床的血管造影新方法。通过电子计算机进行一系列图象数据处理，将影响清晰度的脊柱、肋骨等阴影减除，使图象对比度增强，可清楚显示直径1.5厘米的小肝癌，是目前最好的小肝癌定位方法。由于肝动脉化疗栓塞的应用，肝动脉造影又进一步成为肝癌的重要治疗方法。其应用指征为:（1）临床疑肝癌或AFP阳性而其它显象阴性；（2）各种显象结果不一难以确诊；（3）疑有卫星灶需做CTA者；（4）肿瘤较大需做肝动脉栓塞疗法者。
5、放射性核素显象：肝癌在通常的核素显象图示局限性放射性缺损区，检出的低限为2cm，且难以定性。近年采用肝胆显象剂99mTc-吡哆醛-5-甲基色氨酸(99mTc-PMT)，在延迟相时，分化较好的肝细胞癌出现缺损区充填，甚至显示阳性扫描，即密度高于周围肝组织。99mTc-PMT扫描还有助于发现肝细胞癌在体内的远处转移灶，检出的最小癌灶直径仅1厘米。SPECT显象可获三维图，新层数约10~16层，对占位病变检出率较平面显象高10%以上。近年以放射性核素标记AFP单克隆抗体或以人肝癌单抗进行放射免疫显象，开辟了另一条肝癌阳性显象的途径，检出最小癌灶约为2厘米。
6、肝穿刺活检:近年来在超声或CT导引下，用细针穿刺结节，吸取癌组织检查癌细胞，阳性者可以确诊，安全性也有提高。所以对AFP阴性，其它手段又难以定性时，可选择肝穿活检，或为取得确切病理诊断，也可进行肝穿刺活检。国内报导，肝穿刺活检阳性率为76.1~92.3%。
三、原发性肝癌的诊断标准
年12月第一届全国肝癌防治研究会议通过了一个诊断标准。经过十余年的临床检验是可行的。随着诊断技术和方法的提高及改进，结合近年肝癌研究各方面的进展，对此诊断标准略加修正:
1、病理诊断:组织学证实为原发性肝癌。
2、临床诊断:具有下列条件之一:
（1）无其它肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法毫微克/毫升持续1月以上，或≥毫微克/毫升持续2月以上，并能排除妊娠、活动性肝病(如ALT、胆红质、凝血酶原时间、r-GT异常)、生殖腺胚胎性肿瘤等。
（2）有肝癌临床表现，加上超声显象、CT肝动脉造影、MRI、X线横膈征、酶学检查(如ALP、GGT)等三项肯定阳性并能排出继发性肝癌及肝良性肿瘤者。
（3）有肝癌临床表现，加上肯定的远处转移灶(如肺、骨、锁骨上淋巴结等)或肉眼可见血性腹水并在其中找到癌细胞，能排除继发性肝癌者。
应该指出，AFP阴性者，即使符合上述临床诊断标准，其诊断正确性仍难超过90%
原发性肝癌须与继发性肝癌、肝硬化、活动性肝病、肝脓肿、肝内良性占位病变等相鉴别。鉴别的方法在于仔细询问病史、认真体检和综合分析其它各项检查结果。
一、AFP阳性肝癌的鉴别诊断
汇总文献资料，AFP≥毫微克/毫升而最终不是肝癌的情况有:妊娠、新生儿、生殖腺胚胎性肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化、肝内胆管结石、胃癌、胰腺癌或伴肝转移的前列腺癌等。以上情况均可从胚胎发育中找到原因，因胚胎期AFP多来自胚肝与卵*囊，少量来自胚消化道，故与之有联系的器官疾病均可产生AFP。
1、妊娠：妊娠期产生的AFP多在分娩后转为阴性，分娩后AFP继续上升应考虑肝癌，需进一步检查。
2、生殖腺胚胎肿瘤：通过对睾丸和前列腺的体检以及妇科检查，可排除睾丸、前列腺和卵巢等肿瘤。
3、胃癌、胰腺癌：胃癌、胰腺癌和伴有肝转移者不易与肝癌鉴别。通常肝癌转移至胃和胰腺少见，而胃癌、胰腺癌转移至肝脏者多见。通过胃镜和B超、CT等检查，不难发现原发病灶，而且胃癌、胰腺癌伴AFP异常升高者约占1%，且浓度较低，可资鉴别。
4、活动性肝病：急性肝炎有明显肝功能紊乱而无相应肝内占位病变。通过肝功酶学检查及B超、CT等定位诊断方法不难与肝癌相鉴别。慢性肝炎、肝硬化与肝癌鉴别不易，鉴别要点为：（1）AFP与ALT动态分析，二者相加多为良性病变，二者分离应考虑肝癌，即AFP升高而ALT下降；（2）亦可用AFP单克隆抗体测定，另外AFP异质体的测定亦有助于鉴别；（3）异常凝血酶原与AFP相比，二者敏感性相同，但异常凝血酶原测定在鉴别良性肝病时优于AFP，其正常值为3.02VGHu/L，肝癌者80%6VGHu/L(n=)，良性肝病无一例10VGHu/L(n=49)，但继发性肝癌54.5%6VGHu/L(n=)，良性肝病活动期尽可能少用CT增强或肝动脉造影，以免加重肝功能紊乱。
二、AFP阴性肝癌的鉴别诊断
AFP阴性的肝占位性病变拟诊为原发性肝癌者，而最终经手术和/或病理证实误诊者不少，仔细分析临床资料和进行超声检查可明显降低误诊率。
1、继发性肝癌：（1）常有原发性病灶，以结肠癌、直肠癌、胃癌、胰腺癌等最常见；（2）常无肝病背景；（3）体检时癌结节多较硬而肝脏质地较软；（4）各种显象常示肝内多个散在、大小相仿的占位病变，超声显象有时可见“牛眼征”，且多无肝硬化表现，肝动脉造影可见肿瘤血管较少，但99mTc-PMT如示阳性扫描可排除继发性肝癌。
2、肝脓疡：（1）常有痢疾或化脓性疾病史而无肝病史；（2）常无肝病证据；（3）有或曾有明显炎症表现；（4）超声显象在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，但边界多不清且无晕圈，可随访或在适当时机进行肝穿刺，如已液化则呈液平显象，但亦需与肝癌中央坏死鉴别；（5）肝动脉造影无肿瘤血管与染色。
3、肝血管瘤：（1）常无肝病背景；（2）女性多，病程长、发展慢，一般情况好；（3）AFP阴性；（4）超声显象小于3厘米者常为高回声光团，边界清无声晕，有时可见血管伸入占位内；大于3cm常为低回声位，但无晕圈，表浅者加压可凹陷；（5）CT注造影剂后常呈强填充，并首先自占位周边开始；（6）核素血池扫描呈过度填充；（7）99mTc-PMT扫描阴性；（8）肿块虽大但常不伴r-GT明显升高。
4、肝囊肿、肝包虫：（1）病程长；（2）常无肝病背景；（3）一般情况好；（4）AFP阴性；（5）超声显示液性占位，囊壁多薄，常伴多囊肝，包虫病常有疫区居住史和包虫皮试阳性。
5、肝腺瘤：（1）女性多，常有口服避孕药史而无肝病史；（2）AFP阴性；（3）各种定位诊断与肝癌鉴别，99mTc-PMT呈强阳性有助于肝腺瘤诊断，因为肝腺瘤细胞接近正常肝细胞，能摄取PMT，但无排出通道，故延迟相时呈强阳性显象。
6.肝肉瘤：（1）常无肝病史；（2）AFP阴性；（3）各种显象与AFP阴性肝癌相鉴别.
AFP阴性肝占位病变的鉴别步骤为：（1）超声显象可解决占位病变是在肝内或肝外，是实质性或液性。（2）CT增强、血池扫描和99mTc-PMT扫描可对肝内实质性占位的良性或恶性出鉴别。
患者女75岁，因输液反应引起严重肝损伤，伴多种严重并发症。医院治疗半年之久，未见好转，经病友介绍，前来我处治疗。经过中药调理基本康复，今天同老伴前来感谢。
联系
新浪博客：