胸痛是一种常见而又能危及生命的病症，造成胸痛的原因复杂多样，包括急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、气胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等。急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的5%～20%，医院约占20%～30%。国外报道3%急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；而把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，则会造成不必要的心理压力和资源浪费。
病因及常见疾病
1.胸壁疾病
急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性肌痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
2.心血管疾病
急性冠脉综合征、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺栓塞、肺梗死、肺动脉高压、肺心病等。
3.呼吸系统疾病
胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。
4.纵隔疾病
纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤及反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5.其他
膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、心脏神经官能症、过度换气综合征等。
鉴别诊断
需要重点鉴别的疾病为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等高危疾病。
1.急性心肌梗死
心肌梗死的胸痛持续时间常常30分钟，硝酸甘油无法有效缓解，疼痛可放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛，可伴有恶心、呕吐、腹痛，被误认为急腹症。患者常烦躁不安、出汗、胸闷、恐惧，老年患者、糖尿病患者可无胸痛，表现为心律失常、晕厥、心力衰竭、休克，有的患者没有明显症状。急性心肌梗死患者可能发生心跳骤停、心脏性猝死。对于怀疑ACS患者，应该在患者到达急诊室10分钟内完成心电图检查，而其最初12导联心电图和心脏标记物水平正常的患者，15分钟复查ECG。症状发作后6小时，可再次做心脏标记物检查。传统心肌损伤标志物包括cTn、CK-MB、肌红蛋白等一系列反映心肌细胞坏死的生物分子。hs-cTnT(高敏肌钙蛋白)最新1小时快速分诊算法，助力急诊胸痛患者高效救治。运用0h/1h分诊算法，77.8%的胸痛患者在入院1小时后得到快速的分流，只有22.2%的患者需要继续留观以确定或排除心梗。这部分患者可以参考0h/3h分诊流程进行进一步的鉴别诊断。急性心肌梗死患者需要迅速确诊，给予溶栓及冠脉介入等心肌再灌注治疗。
2.主动脉夹层
主动脉夹层是患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现，但血压下降不明显甚至增高、脉搏速弱甚至消失，或两侧肢体动脉血压明显不等，突然出现主动脉关闭不全或心脏压塞症状、急腹症、神经系统障碍、肾功能急剧减退伴血管阻塞等表现。常用的为DeBakey分型与Standford分型。其中，DeBakey分型将同时累及升主动脉及降主动脉者归为Ⅰ型，仅累及升主动脉者为Ⅱ型，仅累及降主动脉者为Ⅲ型，前二者同归属为StandfordA型，是主动脉夹层中较常见也是最为高危的类型，需要超声心动图、CT及核磁共振等手段进行诊断并予以快速的内外科处理，以降低死亡率。此病需要与急性心肌梗死、肺栓塞鉴别，溶栓治疗可导致严重后果。
3.肺栓塞
肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其中，肺血栓栓塞症(PTE)为最常见类型。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉。患者症状多样，缺乏特异性，可以从无症状、隐匿到晕厥、休克，甚至发生猝死。呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，20%的患者伴有胸痛、咯血，可发生猝死。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标志物，可作为急性肺栓塞的筛查指标。D-二聚体ug/L，可以基本排除急性肺血栓栓塞症。D-二聚体升高、下肢静脉检查等可提示PTE，超声心动图可对PTE进行危险度分层，CT肺动脉造影(CTPA)是PTE的一线确诊手段。V/Q显像对于远端肺栓塞诊断价值更高。此病需要根据危险分层给予抗凝、溶栓及导管介入取栓等治疗。
4.张力性气胸
张力性气胸是指较大的肺气泡破裂或较大、较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性气胸。吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出，致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。患者表现为胸痛伴胸闷、呼吸困难。缺氧严重者发生呼吸衰竭、昏迷。听诊患侧肺部呼吸音消失，胸部X线检查显示胸膜腔大量积气即可诊断。需要紧急胸腔排气治疗。
胸痛患者需要格外