肺炎克雷伯菌
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DOI:10./fmicb..
年12月的FrontMicrobiol对肺炎克雷伯杆菌的感染的临床流行病特征、危险因素及防控进行了综述。
前言
肺炎克雷伯菌是一种有荚膜，不能活动的兼性厌氧革兰阴性菌。年，EdwinKlebs首次在一例肺炎患者的气道分泌物中分离得到，后来年由CarlFriedl?nder首次描述，因此该细菌一度被称为Friedl?nder菌。克雷伯菌属包括臭鼻克雷伯菌、克雷伯菌鼻硬结亚种、肺炎克雷伯菌，后者是重要的机会性和医源性病原体，具有重要的临床意义。克雷伯氏菌在人类鼻腔和消化道中定植，一般不会引起任何症状性疾病，当宿主免疫无法控制病原体生长时定植菌可能会引起感染，如合并糖尿病、接受糖皮质激素治疗或接受器官移植。该文章将从肺炎克雷伯菌生物学及其发病机制、防控策略等关键问题上进行综述
流行病学特征
定植和感染
克雷伯氏菌在自然界大量存在，常见于土壤、水喝其他物体表面。肺炎克雷伯菌在人体中常定植在各种黏膜表面，包括上呼吸道和肠道，定植的比例因人们居住的环境和生活习惯的不同而有很大的差异。最新的研究表明，克雷伯氏菌在亚洲人群中的定植率为18.8-87.7%，在西方国家中的定植率在5-35%。医院环境中，克雷伯氏菌在粪便中的携带率在5-38%，在鼻咽部的定植率为1-6%，其极少在皮肤上定植，且大多都是短暂的定植而不长久。医院环境中，其在鼻咽部的定植率升高至19%，在胃肠道中可高达77%。因此胃肠道定植肺炎克雷伯菌是细菌传播和感染其他部位的主要感染源。Selden等人的研究表明肺炎克雷伯杆菌感染时胃肠道定植菌的血清型和致病菌相似。最新的研究也证实了肺炎克雷伯菌定植菌和感染致病菌之间的关系。在一项纵向研究中，共纳入例胃肠道有克雷伯氏菌的定植的患者，追踪3个月，评估其呼吸道、泌尿道及血流感染情况，结果表明例患者中有21例（5.3%）发生了感染，而没有定植者中只有1.3%发生了感染。基因测序揭示大部分克雷伯氏菌感染都源自其自身定植菌。
Gorrie等人在分析例ICU患者肺炎克雷伯菌定植和感染易感性之间的关系时，同样发现了，定植组患者有16%发生了感染，而没有定植者感染肺炎雷伯菌的比例只有3%。全基因组测序显示，患者的感染致病菌来自定植菌。从基因组的角度来看，这些研究表明胃肠医院性肺炎克雷伯菌感染的主要来源，其中80%的感染都是定植菌来源的。从定植到感染，主要是由于潜在疾病或免疫调节障碍引起宿主防御受损。为了支持这一观点，Lee等人在分析例确诊克雷伯菌血症患者时发现36%合并糖尿病，26%患有恶性肿瘤。
区分定植和感染一直是困扰临床医生和研究人员的主要问题，这也使得后续的干预策略变得困难，以下列出了几个可区分定植和感染的因素：
01
血培养阳性则提示感染，呼吸道、尿道、消化道相对有菌，可能有肺炎克雷伯菌的定植，但血液是无菌环境；
02
结合患者临床症状、体征、实验室检查、影像学检查。如患者表现为发热、咳嗽、咳痰且血白细胞升高、影像学上有肺炎表现则诊断肺炎克雷伯菌呼吸道感染而非定植
03
患者如基础合并有COPD、糖尿病、心脏疾病、器官移植或近期有激素或抗生素用药史，如肺炎克雷伯培养阳性仍考虑感染可能。总之肺炎克雷伯菌感染大部分来自自身定植菌易位，结合临床表现和病原学结果可鉴别感染还是定植。
高*力肺炎克雷伯菌
高*力肺炎克雷伯菌（hvKP）常在社区环境中感染相对健康人群，常表现为多个器官受累。hvKP在台湾一例肺炎并发肝脓肿、脑膜炎及眼内炎的患者被首次报道，该株细菌具有超粘液性表型（拉丝试验5mm）因此也被称为超粘液性肺炎克雷伯菌。可通过质粒上独特的序列将其和普通肺炎克雷伯菌株区分开来。这些菌株的高*力在一些动物模型中得到描述，如50%致死剂量（LD50）低至个菌落。超粘液表型是由其中一些菌株中的特异性质粒合成的。据此认为Friedlander在年分离出的第一个菌株是hvKP，因其具有高致病性，可感染身体多个部位。然而，随后的研究表明并非所有的hvKP都具有高粘液表型，而且一些普通的肺炎克雷伯菌也可以具有高粘液型，因此提示超粘液表型液可存在于非高*力的克雷伯菌菌株中。目前，欧洲、亚洲和美国菌右hvKP的病例报道。
北美首例hvKP感染病例是一名38随非裔美国人，表现为头痛和发热，诊断为hvKP感染的肝脓肿，并发眼内炎和脑膜炎（见表1）。纽约的Elmhurst医院对56例肝脓肿进行回顾分析，其中36%患者由hvKP感染所致，影像学检查、血培养或肝脓肿抽吸液体培养证实。随后出现越来越多hvKP感染报道，且肺炎克雷伯菌感染后的多器官累及（如肝脓肿、菌血症、脑膜炎、眼内炎、坏死性筋膜炎）的报道也越来越多，这些均表明hvKP的患病率很高，亟需全球