摘自：现代医药卫生年7月第35卷第14期
作者：重庆医院肝胆外科王杰，涂兵
肝癌破裂出血是原发性肝癌的严重并发症之一，也是导致肝癌患者最终死亡的直接原因之一。据统计，在肝癌患者中肝癌破裂出血的发生率在3%～15%[1-2]。肝癌破裂出血若不能及时采取有效措施，出血后30d内患者病死率可达25%～%[3]。对于肝癌破裂出血的治疗，首先旨在控制出血，挽救患者的生命，同时应兼顾出血控制后的进一步综合治疗。
1肝癌破裂原因的分析目前，原发性肝癌破裂出血的病因并不明确，可能与以下几点有关：(1)肿瘤生长过快，局部缺血坏死，从而继发肿瘤破裂出血。常常发生在较大肝癌的中心位置。(2)一些位置距离肝脏包膜较近或呈外生性生长的肿瘤，其表面缺乏足够的肝实质保护，而肝癌包膜薄而质脆，当腹部受到外力打击或者腹内压骤然升高的场景，瘤体容易出现破裂出血。(3)肿瘤生长直接侵犯血管，导致血管破裂，或者肿瘤快速生长压迫静脉回流，导致静脉内血液压力增大，引起血管破裂出血。
原发性肝癌破裂出血的患者多有腹痛及失血性休克表现，但是出血缓慢或者量较少的患者临床表现轻微，易造成漏诊，延误治疗。部分患者甚至在行限期根治性手术中意外发现肝癌破裂出血。
2控制出血的治疗方式2.1保守治疗保守治疗即不采取介入及外科手术等的干预。患者须绝对卧床，严密监测其生命体征变化，避免腹部受力及腹内压增高的情况。同时积极予以抗休克、止血、保肝及维持内环境稳定等对症支持治疗。总体来说，保守治疗对疾病的干涉较小，一般用于出血量少病情暂时稳定的患者，为进一步手术或是介入治疗做准备。另外，对于一般情况极差、生命体征不稳定、完全无法耐受等其他治疗方式，或是肿瘤晚期全身多处转移的患者，保守治疗可以在一定程度上延长其生存时间。
保守治疗止血成功率较低，总体预后不佳，且死亡率较高。*学峰等[4]回顾性分析42例肝癌破裂出血患者的临床资料，患者共分为三组，手术14例,介入治疗16例,保守治疗12例。止血率为分别为.0%、93.8%、41.7%。30d内死亡率分别为0、20.0%、66.7%。2年存活率分别为50.0%、12.5%、0。保守治疗效果较手术及介入治疗差。保守治疗失败，导致患者最终死亡的原因多为失血性休克及肝功能衰竭。若想取得理想疗效，需进一步联合介入或手术治疗。
2.2经导管动脉化疗栓塞术(TACE)TACE是一种治疗原发性肝癌的微创技术,其适应证包括以下几个方面：(1)小肝癌(单个癌结节最大直径不超过3cm或2个癌结节直径之和不超过3cm)；(2)肝脏肿瘤手术切除前应用,可使病灶缩小,更有利于切除,同时控制转移;(3)不能手术切除的中、晚期肝癌患者,无门静脉主干完全阻塞、无严重肝肾功能障碍、肿瘤占全肝大小的比例小于70%;(4)手术切除失败或术后复发者;(5)用于控制出血、动静脉瘘及疼痛;(6)肝癌手术切除术后的预防性治疗。对于肝癌破裂出血，急诊TACE发挥出越来越重要的作用。TACE既是一种诊断方法，又是一种治疗手段。有报道指出，肝癌95%的血供来自肝动脉供血，TACE术中需行动脉造影术，可明确肿瘤主要供血动脉及出血灶位置，然后行选择性动脉插管，栓塞责任血管，达到止血效果，同时局部应用抗肿瘤药物。王凝芳[5]分析39例肝癌破裂出血患者的临床资料，其中30例行急诊TACE术，止血效果佳，且术后未出现任何并发症,出血30d后存活率高达90.00%，继续随访d,生存率为43.33%，明显优于其余9例保守治疗患者。
TACE术对比急诊手术，具有以下优势：(1)TACE为微创治疗方式，可在局部麻醉下施行。肝癌破裂出血的患者多病情危重，一般情况较差，部分可能无法耐受手术及全身麻醉产生的二次打击。而TACE风险相对较小，施行的安全性高。(2)TACE术中动脉插管有较高选择性，对正常肝组织的影响小，可以尽可能地保留正常肝脏的功能，降低术后出现肝功能损害，甚至肝功能衰竭的风险。(3)TACE具有可重复性，若患者在第1次栓塞术后出现再出血，仍可再次行该手术，重新寻找并栓塞责任血管。而急诊手术及全身麻醉本身对患者有一定的打击，难以反复施行。(4)TACE不单可急诊止血，挽救患者的生命，还可以为后期肿瘤的切除赢得机会。但是该治疗方式仍存在一些局限性：(1)术中可能无法准确定位出血点，其原因可能与出血后血管痉挛及出血量小、出血缓慢有关，PATEL等[6]通过研究指出，当血管出血的速度低于0.5mL/min时，数字减影血管造影技术(DSA)对于出血的检出率还挺高。(2)一些肿瘤血供复杂，存在变异情况，例如生长于肝尾状叶的肝癌存在交通支及动静脉瘘，TACE治疗效果不佳。(3)根据徐克育等[7]的研究，TACE治疗相较于急诊手术(对比手术方式为肝部分切除术)，在短期并发症(例如继发出血、腹水及腹腔感染)无统计学差异，但存活时间中位数明显低于手术组，手术组中位生存时间为(27.00±5.65)个月，TACE组为(10.00±4.49)个月。另外，向昕等[8]经过研究后指出TACE治疗后，肝癌组织中可出现血管内皮生长因子的高表达，促进肿瘤组织微血管生成。这一现象不单增加了肿瘤的新生血供，也为其转移提供了机会。
2.3手术治疗对于原发性肝癌破裂出血，急诊手术的方式有很多，最常见的是肝部分切除术。肝部分切除适应证广泛，包括肝良恶性肿瘤、肝脏创伤、肝脓肿、肝内胆管结石及胆道出血等。对于肝癌破裂出血，肝部分切除术的止血作用明确，在挽救了患者生命的同时，移除了肿瘤，有利于提高患者远期的生存率。李时兵等[9]分析78例肝癌破裂出血患者资料,其中42例行手术治疗。手术组患者1、2、3年生存率分别为85.7%、71.4%、59.5%,均明显高于对比治疗组的27.8%、13.9%、5.6%。
但是肝部分切除也存在相应的局限性，其对患者的选择有较高的要求，患者需生命体征平稳、能耐受手术及全身麻醉、肝肾功能良好、肝功能需在Child-PughA级或者B级、肿瘤可切除(未侵犯临近重要结构或远处转移)、残肝体积足够等。且肝部分切除术后还需面对出血、腹腔感染、肝功能衰竭、胆瘘等常见并发症。
关于手术范围，旨在完整切除肿瘤本身，保证切缘阴性，同时尽可能地保留正常肝组织。钱相君等[10]所在医疗组主张肝肿瘤切除联合大网膜切除及腹腔热灌注化疗，认为能有效降低肝癌破裂后腹腔内种植概率。而在具体手术方式的选择上因肝癌破裂出血多为急症，患者病情危重，大多临床医生选择传统开腹手术，但是对于肿瘤较小、出血较缓、一般生命体征平稳的患者，腹腔镜肝部分切除不失为一种更优的选择[11]。
3出血控制后的治疗出血控制后，根据不同患者的病情，选择的治疗方式也不同。若在控制出血阶段，肿瘤已完整切除者，可定期复查影像学，随访肿瘤标志物，同时联合全身化疗。对于TACE者术后需注意病灶栓塞效果、有无再出血、肿瘤体积的变化，必要时可多次、反复行TACE，待患者病情稳定后，评估肿瘤的可切除性。若肿瘤不可行手术切除，或已远处转移失去手术意义，则应视具体病情联合放、化疗及相应抗肿瘤综合治疗。若患者在TACE术后出血停止，肝功能恢复，肿瘤体积缩小，可完整切除，则可联合手术治疗,即TACE联合二期肝部分切除。此方法兼具了2种治疗方式的优点：(1)急诊介入治疗，操作风险较小，避免了手术及全身麻醉对患者造成二次打击，具有可重复性，有助于患者较为平稳地度过出血的危险阶段，待患者病势平稳后再予以手术治疗，彻底解决出血问题，同时切除原发灶。刘文晖等[3]通过meta分析比较了急诊肝部分切除术与急诊TACE联合二期肝部分切除术对于原发性肝癌破裂出血的治疗效果，选取的对比指标包含围手术期并发症发生率、30d病死率、1年生存率及3年生存率。最终得出结论：相对于急诊肝部分切除手术，急诊肝动脉栓塞联合二期肝部分切除有着更低的并发症发生率(OR=0.39，95%CI=0.21～0.72，P=0.)及30d病死率(OR=0.21，95%CI=0.08～0.56，P=0.)，可以提高1、3年生存率(OR=0.48，95%CI=0.32～0.73，P=0.；OR=0.59，95%CI=0.37～0.95，P=0.)。
4小结控制出血较为常见的治疗方式包含保守治疗，经导管动脉栓塞化疗及急诊肝部分切除。上述对各种治疗方式进行对比分析，若患者能够耐受肝部分切除，其后续生存时间优于介入及保守治疗。但是肝部分切除对患者的选择有着较高要求，其实施条件较介入及保守治疗更为严格、苛刻。而TACE虽在远期生存率不如手术治疗，但其实施风险较手术切除小、止血效果良好、可反复操作，且可联合二期手术切除。保守治疗总体治疗效果有限，死亡率高于前2种治疗方式。
当遇到肝癌破裂出血患者，首先应准确评估患者失血的情况。若评估患者失血量小、出血缓慢、生命体征平稳，则应首先选择对患者预后帮助最大的肝部分切除，也可选择先行保守治疗及TACE，待患者病情进一步稳定后再联合手术切除，降低围手术期并发症的发生率。如果肿瘤不可切除，则选择TACE或保守治疗。若患者短时间内大量失血，就诊时已经出现休克，则应先积极纠正休克，稳定患者生命体征。待患者休克纠正，评估手术切除的可行性，将患者肿瘤的大小、生长位置、肝功能评级、残肝体积、是否局部或远处转移、对全身麻醉手术的耐受性等综合纳入考虑。若上述条件可行则行手术治疗，若经评估肿瘤无法完整切除，或不能耐受全身麻醉手术，则应及时考虑TACE治疗，其风险远小于外科手术，止血效果明确，可反复施行。如患者对于手术切除及TACE均无法耐受，则应采取保守治疗。
控制出血并不是治疗的终点，根据患者病情的不同，出血控制后的进一步治疗也存在差异，其治疗目的是最大限度地延长患者的生存时间。根据具体病情可选择再次行TACE、二期手术切除，辅以放、化疗及其他抗肿瘤治疗等。有的患者可能只需要进行密切随访或单一的治疗方式，而有的患者则需要多种治疗方式序贯进行。
参考文
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