虽然腹腔镜胆囊切除术（LC）已是胆囊切除的标准术式，但与以前的开腹胆囊切除术（OC）比较，LC的并发症多，这也是事实。特别是治疗困难的肝门部胆管损伤和危险性大的大血管损伤等，OC时罕见发生。
01Trocar插入气腹时气腹针穿刺时，除了损伤小肠系膜静脉外，还有误穿腹主动脉或下腔静脉导致致命并发症的报道。通常是在预定放置镜头的位置，以气腹针穿刺。弧形切开皮肤，分离皮下组织，显露出腹直肌筋膜，以Kocher钳提起筋膜，气腹针穿刺腹壁入腹腔。正常情况下，如果气腹针在腹腔内，开始送气前，腹腔内压大致为0mmHg（如果提起腹壁，接通送气管但尚未注气时，显示的腹腔内压多为负压）。此时，若腹腔内压超过3mmHg，肯定不正常，应先调整气腹针的位置或重新穿刺。调整2~3次后仍无改变，应小切口进腹，直视下置入Trocar并气腹。要意识到第一个Trocar穿刺是盲目的，是有一定危险性的操作，除了损伤小肠系膜静脉外，还有误穿腹主动脉或下腔静脉导致致命并发症的报道。若Trocar穿刺后不久出现循环系统不稳定，应毫不犹豫地放气，中转开腹，而不是迁怒于麻醉师或助手。
02胆总管损伤时目前在腹腔镜下已可完成胆总管切开取石+T管引流术，发生了胆总管损伤未必都要中转开腹。但是，胆总管损伤或胆漏位置不明确时，原则上最好要中转开腹。特别是胆总管已完全断裂或者是不扩张的胆总管发生损伤时，最好是开腹后在直视下仔细修复损伤并放置可靠的胆道引流。另外，在切断胆囊管后，胆囊还没有与肝门部分开，此时很有可能误认了胆囊管，应立即行胆道造影，迅速判别胆总管损伤的程度。
图1术中胆道造影
箭头示胆总管完全断裂的位置
虽然对胆总管完全断裂的病例可考虑行胆总管-十二指肠吻合术或胆总管-空肠吻合术等，但对及时发现的单纯横断者，最好是在开腹直视下行胆总管-胆总管端端吻合，这样符合生理。放置RTBD胆道引流管，术后可长期留置，而且如若需要，也方便术后胆道镜检查。
图2术中经RTBD引流管胆道造影
箭头示胆总管-胆总管端端吻合处，RTBD为胆道引流管
若没有及时发现术中损伤，术后出现胆漏并可导致肝门部胆管狭窄等，有报道最终需肝切除才解决了问题，更有甚者，欧美已有最终需肝移植治疗胆管损伤的报道。由此可见，最好能在损伤复杂化之前，或者说在胆管损伤还是“新鲜”的时候，予以修复。因此，最重要的是及时发现损伤、术中作出诊断并予确实可靠的处理。
图3肝内胆管造影（LC术后天）
LC术后50天内，接连发生*疸、胆管炎和肝脓肿等术后并发症。造影图像显示肝门部胆管狭窄并门静脉右支闭塞，最终行右半肝切除+左肝管空肠吻合术
A：右前叶胆管；P：右后叶胆管；L：左肝管
03术中出血、血管损伤前述气腹针和第一个Trocar穿刺时可损伤大血管，必须立即开腹止血。但在进行一般的LC操作时发生了不可控制的出血，开腹止血也是理所当然的。问题是何时开腹，这与术者的手术熟练程度有关，不能一概而论。对胆囊动脉、门静脉细小分支的出血，或者是来自胆囊床的出血，如果判断中转开腹后不需输血即可以处理就应该中转开腹。若损伤了门静脉或肝固有动脉等必须修复的血管，最好立即开腹行血管修补或吻合。
04其他脏器损伤的处理LC时，电刀损伤十二指肠、大肠等肠管的情况多见，可立即开腹或在腹腔镜辅助下小开口直视下行清创缝合。
05术后并发症的处理?胆漏
术后胆漏的处理同OC时一样。有发热、白细胞增加等炎症表现或有腹膜炎表现时，要尽早发现腹腔脓肿形成，并尽快予以穿刺引流或开腹清创术。没有炎症或腹膜炎表现且胆汁外引流通畅时，可暂时观察。即使胆汁引流量较多或激增时，也不必仓促开腹手术，首先应行ERCP或PTC直接胆道造影检查，明确胆漏的位置、病变范围以及引流管的位置，然后可行ENBD等胆汁体外引流术或考虑手术治疗。
?出血
术后腹腔内出血，不同的病例有不同的处理方法，有的需急诊手术，有的只需保守治疗密切观察即可。手术的指征也不仅仅是腹腔引流管的出血量，要行腹部超声或CT检查，确认腹腔内贮留液的多少，然后根据情况可行腹腔镜下再手术或引流。与术中出血一样，以是否需要输血为判断指标，考虑是否需要腹腔镜下再手术或开腹手术止血。
来源
要点与盲点：胆道外科
责任编辑
Zelin
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇