本期给大家分享的是一例食管癌术后复发的患者，入院后综合考虑患者具体情况、药物可及性等，给予卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗5周期，复查提示复发灶及转移灶缩小，疗效评估为PR。
病例分享专家：
梁高医院
病例点评专家：
祁学医院
梁高辉主治医师
年毕业于川北医学院临床医学系本科学历，学士学位
年-医院进修
擅长：胃癌食管癌结直肠癌，肺癌放化疗治疗
肝癌放化疗及局部射频消融治疗
肺占位肝占位及腹腔肿块穿刺活检
实体瘤消融及粒子植入
胸腹腔热灌注化疗治疗
基本情况
病例资料患者周某，女性，58岁，ECOG1分。
主诉：食管癌术后2年余，活动后胸闷、气喘1周。于.06.17就诊入院。
患者年05月因进行性吞咽困难就诊于外院，完善相关检查。
胸部增强CT（.05.15）：食管胸中段占位；腹部CT及头颅MRI未见占位病变。
上消化道造影（.05.16）：食管中段右后壁显示蕈伞样充盈缺损，符合食管癌改变。
胃镜（.05.20）：距门齿25-28cm处食管右侧壁见一深溃疡，大小约1.5*3cm，周边不规则隆起，表面覆盖污秽物，质脆硬。意见：1.食管CA？2.浅表性胃炎；取检病理示：鳞状细胞癌。
胸部增强CT（.05.15）
上消化道造影（.05.16）
患者诊断为食管鳞癌，于.05.28行颈胸腹三切口食管部分切除术+胸内淋巴结清扫术+胃颈部吻合术+胸导管结扎术+肠粘连松解术”。
患者于.08.23至.11.02行“多西他赛mgd1+顺铂40mgd1-3”化疗4周期，疗效评价SD，院外定期复查疾病稳定。不良反应为中度消化道反应，骨髓抑制II度。
放疗师意见：局部放疗为III级推荐，且胸腔胃放疗不良反应较大，暂不建议。
患者于年6月出现活动后胸闷、气喘，伴咳嗽，间断痰中带血丝，无发热、恶心及呕吐等不适，就诊于我院，完善检查示双肺转移。
胸腹部CT（.06.17）：吻合口处软组织影，考虑复发；双肺多发结节，考虑转移
病史回顾
病理术后病理：（食管上段）鳞状细胞癌（II级），癌组织浸润食管壁全层，见神经受累，双侧切缘未见癌组织。淋巴结见癌转移（上纵隔1/1枚,颈部1/4枚，隆突0/1枚）。（食管下段）未见肿瘤累及。
诊断目前诊断：食管鳞癌术后复发双肺转移IV期。
治疗方案
治疗方案与患者及家属充分沟通后，分别于.06.22、.07.15、.08.08、.09.03、.09.25给予“阿帕替尼mgd1-14Q3W+卡瑞利珠单抗mgd1Q3W”治疗5周期。接受1周期治疗后，胸闷、气短症状明显减轻，未再出现痰中带血。第2周期及第4周期复查疗效评价为PR。
除食欲稍减退外，无其他明显不良反应。
胸部CT（.07.14）：对比06.17日片，双肺结节灶体积不同程度的缩小
胸部CT（.09.02）：对比07.14日片，双肺结节缩小，密度变淡，部分结节未见显示
胸部CT（.07.14、.09.02）：吻合口处软组织缩小
诊治思考
该患者为中年女性，食管癌术后2年余，4周期化疗后19个月，于年6月17日就诊，诊断为食管鳞癌术后复发，双肺转移，IV期。给予“阿帕替尼mgd1-14Q3W+卡瑞利珠单抗mgd1Q3W”治疗5周期。胸部CT示吻合口处软组织缩小，双肺结节密度变淡，部分结节消失，疗效评估为PR。患者治疗过程中除食欲稍减退外，无其他明显不良反应。
对于晚期食管癌患者，免疫治疗已成为指南推荐的一线治疗标准方案。而抗血管生成药物不仅可以抑制肿瘤血管的生成，还可以通过诱导血管正常化，降低免疫抑制，增强效应免疫细胞浸润，增强抗肿瘤免疫效果。在一项卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼和化疗一线治疗晚期食管鳞癌的II期临床研究中，ORR达80%(95%CI:61.4%-92.3%)，显示出较好的有效性及安全性。随着治疗手段的丰富，免疫治疗、靶向治疗及化疗之间，如何进行优化组合，探索联合治疗增效机制及最佳组合方式，仍需进一步研究验证。
病例点评
祁学锋主任
医院肿瘤科主任副主任医师
漯河市肿瘤专业委员会常务委员
河南省抗癌协会肺癌专业委员会委员
河南省抗癌协会食管癌专业委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会委员
河南省老年学会肿瘤专业委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会青年委员
河南省中西医结合肿瘤整合治疗及姑息疗法专业委员会委员
中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会会员
Q1：该患者食管癌根治术后2年复查出现疾病进展，选择卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼的治疗方案是基于怎样的考虑？
祁学锋主任：本例患者为中年女性，食管癌根治术后2年后出现疾病进展，根据年4月份发布的《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南》，卡瑞利珠单抗+阿帕替尼+紫杉醇脂质体+奈达铂是晚期/转移性食管癌一线治疗的3类证据III级推荐；卡瑞利珠单抗+阿帕替尼是晚期/转移性食管癌二线及以上治疗3类证据III级推荐。
我们知道，指南中基于I级和II级推荐的方案是充分考虑证据类别、药物的可及性及效价比，III级推荐是基于临床实用方面的考虑，但证据类别低。在真实世界中，对于复发和转移的食管癌患者，无论是单药的免疫或化疗或抗血管治疗，总体的ORR都不高，在OS上获益不明显。根据ESCORT研究的数据显示，卡瑞利珠单抗单药治疗的ORR为20.2%，相比化疗提高2倍，mDOR达到7.4个月，相比化疗延长1.2倍，疗效优于化疗。
我们进一步思考，能不能在此基础上有更好的选择，这时候我们看到了NCT研究。在这项研究中，卡瑞利珠单抗+阿帕替尼二线治疗晚期食管癌的ORR达到了43.30%，OS9个月，DOR达到93.30%，*副作用在可控范围内，能够为患者带来获益。此外，卡瑞利珠单抗在年3月份降价到元/支，且国家医保局批准了其食管癌二线治疗报销的适应症，大大减轻了患者的经济负担。基于以上考虑，我们综合考虑指南I、II、III级的意义以及各个方案的有效率，与患者进行详细的沟通，最终为患者选择了卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼的方案，实践也证实了选择的正确性。
Q2：免疫+化疗是目前晚期食管癌一线治疗的标准方案，同时，各种新方案的探索也如火如荼，包括抗血管+化疗，免疫+抗血管+化疗等等。您在临床中会如何决策？
祁学锋主任：免疫+化疗通过大量临床研究奠定了其在一线治疗中的地位，是目前临床上应用最多的方案，也取得了很好的疗效。对于其他一线治疗方案的选择，需要遵循个体化的原则。其中，抗血管+化疗方案也具有较好的疗效。在临床实践中，对患者进行免疫治疗评估时，一些伴有长期肺部疾病或既往有免疫疾病的患者，在临床上应用免疫治疗可能加大风险，这种情况下我们会考虑采用抗血管+化疗的方式。有些患者身体情况比较差，不能耐受或抗拒化疗时，把抗血管+免疫放在一线使用也是很好的决策，相关研究表明卡瑞利珠单抗+阿帕替尼联合化疗的ORR达到了80%。对于相对年轻，身体基础情况好，肿瘤负荷大的患者，采用四药联合方案可能获得较好的治疗效果，但联合治疗也可能增加治疗的*副作用。因此，在选择治疗方案时应选择个体化治疗方案，可根据患者的具体情况，降低化疗的剂量或者选择免疫+抗血管+单药化疗的方案。
Q3、随着研究进展，食管癌的治疗手段逐渐丰富。对于晚期食管癌患者的各线治疗方案，您会如何排兵布阵，全程管理？
祁学锋主任：目前随着抗血管生成药物及免疫治疗的应用，晚期食管癌患者的OS得到延长，晚期食管癌的治疗也迎来了春天。
在临床实践中，首先要遵循指南规范或参考最新的III期临床研究结果，同时结合患者的身体条件、肿瘤负荷、经济条件进行综合选择：一线以化疗+免疫治疗为主，二线以抗血管+免疫治疗为主，在治疗过程中也要