45岁男性,4天前受凉后出现乏力,服用感冒药后无好转,随后出现发热,于当地诊所肌注退热药后体温降至正常。1天前出现腹痛、寒战、发热,如何诊断及对应处理？
主诉:乏力、纳差4天,腹痛伴畏寒、寒战、发热1+天。
现病史:4天前因受凉后出现乏力、纳差不适,自服感冒药后无好转,随后出现发热,最高体温达38℃,于当地诊所肌注退热药后体温降至正常。1天前,患者无诱因突感上腹部疼痛难忍,可放射至左上胸部,伴有畏寒、寒战、大汗、气紧,未测体温,上述症状持续10余分钟后稍有缓解。现为进一步诊治入院。
既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:吸烟20+年,10支/天;偶有饮酒。
家族史:无特殊疾病史。
体格检查
一般情况:T38.2℃、P30次/分、R次/分、BP/70mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲征阴性,肝区叩痛。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞10.98×/L、中性粒细胞百分比85.9%、血红蛋白90g/L、血小板69×/L。尿常规、大便常规未见异常。
1.中年男性,起病急,病程短。
2.乏力、纳差4天,腹痛伴畏寒、寒战1+天。
3.最高体温38.2℃。
4.大量吸烟,偶有饮酒。
5.无家族遗传病史。
6.血常规提示白细胞、中性粒细胞比升高,血红蛋白降低。尿常规、大便常规未见异常。
1.全面的诊断及对应的处理
(1)腹痛、发热待诊:建议患者完善血培养、C-反应蛋白、降钙素原、血沉、血淀粉酶、血脂肪酶、血生化检验、心电图、胸腹部CT,必要时完善腹部MRI。
(2)轻度贫血:完善贫血相关代谢产物测定、网织红细胞。
(3)烟草瘾:戒烟教育。
2.预防接种:暂无。
3.健康维持:暂无。
辅助检查:生化:钾3.4mmol/L、钙1.86mmol/L、白蛋白31.0g/L、谷氨酰转肽酶U/L、总胆红素24.3μmol/L、直接胆红素9.4μmol/L。
降钙素原:31.07ng/ml。
超敏C-反应蛋白:mg/L。淀粉酶、脂肪酶、心电图正常。
胸腹部CT:双肺下叶基底段少许斑片影,考虑炎症;气管、支气管通畅,肺门、纵隔淋巴结未见增大;胸腹部大血管未见确切异常;盆腔少量积液;肝左外叶区域见一最大径约6.5cm的软组织影,胆囊、脾脏、胰腺、双肾、膀胱、前列腺平扫未见确切异常,腹腔、腹膜后、盆腔淋巴结未见增大。
心脏彩超:心脏结构未见明显异常,心动过速。
血培养:革兰阴性杆菌生长,肺炎克雷伯菌。进一步完善腹部磁共振:肝左外叶异常信号团块影,考虑肝脓肿可能性大,肝左外叶肝内胆管及胆管稍显扩张,肝周间隙少量积液,扫及双侧胸腔少量积液。
1.全面的诊断及对应的处理
(1)肝脓肿:头孢曲松1.0gq12h静滴联合甲硝唑0.5gq8h静滴抗感染,同时安排B超引导下行肝脓肿置管穿刺引流。
(2)脓*血症:同肝脓肿抗感染。
(3)双肺肺炎:同肝脓肿抗感染。
(4)电解质紊乱(低钾、低钙):枸橼酸钾补钾、葡糖糖酸钙补钙。
(5)贫血:加强营养。
(6)烟草瘾:戒烟教育完成,患者开始戒烟。
2.预防接种:
推荐接种破伤风强化疫苗、肺炎疫苗,患者表示出院后回社区接受接种。
3.健康维持:注意营养,加强锻炼,增强免疫力。
经治疗过程中每天引流脓液约50ml,治疗1周后复查腹部彩超提示仍有脓肿,故转入肝胆外科行手术治疗。治疗后患者症状好转,转入社区随访观察。
（环球医学编辑：丁好奇）
来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：1,-
出版：人民卫生出版社
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