一、高套疾病诊断
审核办法：
审核医保基金结算清单主诊断有无诊断根据及干系调节。
举例：
患者A，入院主诊断为“J15.社区取得性肺炎”，出院主诊断为“J44.慢性壅塞性肺病”，结算清单以“J44.慢性壅塞性肺病”为主诊断，入DRG组。
病历核对：
患者胸部CT提醒“肺部慢性炎性结节、胸廓对称无无理”，肺功效磨炼寻常，支气管舒张剂测验为阳性；赐与青霉素、头孢曲松钠等抗沾染调节，病情好转。分离磨炼磨炼与药物调节等，归纳判定该病例不符合“慢性壅塞性肺病”诊断准则，应以“J15.社区取得性肺炎”为出院主诊断，应入DRG组。
二、高套并发症/归并症
审核办法：
审核医保基金结算清单其余诊断能否与病历符合，有无诊断根据及干系调节。
举例：
患者B，结算清单主诊断为“I20.不平静型心绞痛”，其余诊断为“I50.心力枯竭”，入DRG组。
病历核对：
该患者60岁，左心功效测定IVEF57%、nt-bnp值为，（“心力枯竭”诊断准则为IVEF＜52%；nt-bnp值＞），也未服用心力枯竭干系药物。分离磨炼磨炼与药物调节等，归纳判定该病例不符合“心力枯竭”诊断准则，不该以“I50.心力枯竭”为归并症，应入DRG组。
三、高套手术操纵
审核办法：
审核病程及医嘱有无手术操纵纪录及干系解释，肯定手术操纵的可靠性及编码的明确性。
举例：
患者C，结算清单主手术“57.膀胱造口术”，主诊断“N39.泌尿道沾染”，入DRG组。
病历核对：
医嘱及病程无“膀胱造口术”手术操纵纪录及干系解释，花费明细中也无干系医用耗材，归纳判定该病例未产生膀胱造口术，不该入外科组，应以主诊断“N39.泌尿道沾染”入内科组，应入DRG组。
四、高套与本次调节无关其余诊断
审核办法：
审核医保基金结算清单上的其余诊断能否对本次疗养经过有必要影响。
举例：
患者D，结算清单主诊断为“I63.高发性脑梗死”，此外诊断为“K75.肝脓肿”。入DRG组。
病历核对：
病程纪录显示既往病史有“肝脓肿”，但本次入院经过未停止“肝脓肿”干系磨炼或调节，也未操纵干系药物，无干系疗养资本耗费。《医保基金结算清单填写典范》其余诊断填报请求为“归并症不囊括对目下入院没有影响的初期诊断”，该病例不该以“K75.肝脓肿”入严峻并发症与归并症组，应入DRG组。
五、高套入院准则
审核办法：
审核入院调节的完全性，能否纯真操纵某种药物入院，能否以强壮查体为方针入院等。
举例：
患者E，结算清单主诊断为“Z51.肿瘤内排泄调节”，其余诊断为“D61.x骨髓统制”等。入DRG组。
病历核对：
入院1天，皮下打针氟维司群1支，肌肉打针地舒单抗1支，未做此外磨炼磨炼、干系调节。不符合入院准则，不该算做为入院病例，理应经过门诊慢特病策略给以保证，况且对参保人而讲，入院和门诊慢特病两种渠道报销程度无不同。进一步观察后得悉，参保人也无入院调节意向，病院为获得更多的医保基金，启蒙参保人入院。在扣除违规花费的同时，对病院的该举动纪录在档，归入年度协定践约审核。
原题目：DRG付费“高套分组”违规案例懂得
起源
医稀有徐强、张智勇
编纂
符媚茹吴晗潇
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