一、概括
原发性肝癌是方今我国第4位罕见恶性肿瘤登第2位肿瘤致死病因，严峻威迫我国国民的性命和安康。原发性肝癌要紧囊括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混杂型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）三种不同病理学类别，三者在病发机制、生物学动做、病理机关学、医治办法以及预后等方面不同较大，个中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%。
二、筛查和诊断
（一）肝癌高危人群的筛查与监测。
对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的初期发觉、初期诊断和初期医治，是升高肝癌疗效的关键。肝癌高危人群的迅速、方便判别是实践大范畴肝癌筛查的前提，而对人群肝癌危险的分层评估是同意不同肝癌筛查战略的底子。在我国，肝癌高危人群要紧囊括：具备乙型肝炎病*（HBV）和/或丙型肝炎病*（HCV）感化、过分喝酒、非酒精性脂肪性肝炎、其余原由引发的肝强硬以及有肝癌家眷史等人群，尤为是年纪40岁的男性。方今，纵然抗HBV和抗HCV医治也许显著升高肝癌的产生危险，不过依然没法齐全避免肝癌的产生。通过完成社区、病院一体化筛查新形式，做到应筛尽筛、应治早治。
（二）肝癌的影象学查看。
种种影象学查看机谋各有特色，应当强调归纳运用、上风互补、所有评估。
1.超声显像。
超声显像具备方便、时刻、无创和无喷射辐射等上风，是临床上最罕用的肝脏影象学查看办法。惯例灰阶超声显像也许初期、敏锐地检出肝内占位性病变，判别其是囊性或本质性，开始决断良性或恶性。同时，灰阶超声显像也许所有筛查肝内或腹腔内其余脏器能否有转变灶、肝内血管及胆管袭击情形等。彩色多普勒血流成像也许查看病灶血供境况，扶助决断病灶良恶性，显示病灶与肝内严重血管的连结干系以及有无肝内血管袭击，也也许开始决断肝癌部分医治后的疗效情形。超声造影查看也许时刻动态查看肝肿瘤血流贯注的改变，判别诊断不同性质的肝脏肿瘤，术中运用可敏锐检出潜藏性的小病灶、时刻领导部分医治，术后评估肝癌部分医治的疗效等（凭证品级3，举荐A）。超声毗连影象航技能为肝癌，尤为是惯例超声显像没法显示的潜藏性肝癌的精确定位和融化供给了灵验的技能机谋（凭证品级4，举荐B）。超声剪切波弹性成像也许定量评估肝肿瘤的机关硬度及周边肝本质的纤维化/强硬程度，为布局公道的肝癌医治计划供给实用的消息（凭证品级4，举荐B）。多模态超声显像技能的毗连运用，为肝癌精确的术前诊断、术中定位、术后评估起到了严重效用。
2.CT和MRI。
动态坚固CT、多参数MRI扫描是肝脏超声和/或血清AFP筛查反常者明晰诊断的首选影象学查看办法。
方今肝脏CT平扫及动态坚固扫描除罕见运用于肝癌的临床诊断及分期外，也运用于肝癌部分医治的疗效评估，分外是查看经导管动脉化疗栓塞（TACE）后碘油堆积境况有上风。基于术前CT的影象组学技能也也许用于推断初次TACE医治的疗效。同时，借助CT后管教技能也许停止三维血管重修、肝脏体积和肝肿瘤体积衡量、肺脏和骨骼等其余脏器机关转变评估，已遍及运用于临床。肝脏多参数MRI具备无辐射影响、机关分辩率高、也许多方位多序列多参数成像等上风，且具备形状联合机能（囊括弥漫加权成像等）归纳成像技能才力，成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评估的优选影象技能。多参数MRI对直径≤2.0cm肝癌的检出和诊断才力优于动态坚固CT（凭证品级1，举荐A）。多参数MRI在评估肝癌能否袭击门静脉、肝静脉骨干及其分支，以及腹腔或腹膜后空隙淋逢迎转变等方面，较动态坚固CT具备上风。采纳多参数MRI扫描关于肝癌部分医治疗效的评估时，举荐行使改正后实体瘤临床疗效评估准则（mRECIST）加T2加权成像及弥漫加权成像停止归纳决断。肝癌影象学诊断要紧遵从为动态坚固扫描的“快进快出”的加强方法（凭证品级1，举荐A）。
3.数字减影血管造影。
数字减影血管造影（DSA)是一种微创性查看，采纳经筛选性或超筛选性肝动脉停止DSA查看。该技能更多地用于肝癌部分医治或肝癌自愿粉碎出血的医治等。DSA查看也许显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色，还也许明晰显示肝肿瘤数量、巨细及其血供情形。
4.核医学影象学查看。
（1）正电子发射揣度机断层成像（PET-CT）、氟-18-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT浑身显像的上风在于：①对肿瘤停止分期，通过一次查看也许所有评估有无淋逢迎转变及遥远器官的转变（凭证品级1，举荐A）；②再分期，因PET-CT机能影象不受剖解组织的影响，也许精确显示剖解组织产生改变后或许剖解组织繁杂部位的复发转变灶（凭证品级3，举荐B）；③关于制服肿瘤活性的靶向药物的疗效评估越发敏锐、精确（凭证品级3，举荐A）；④引导喷射医治生物靶区的勾勒、断定穿刺活检部位；⑤评估肿瘤的恶性程度和预后
（凭证品级1，举荐B）。PET-CT对肝癌的诊断敏锐性和奇异性有限，可做为其余影象学查看的扶助和增加，在肝癌的分期、再分期和疗效评估等方面具备上风。采纳碳-11记号的乙酸盐（11C-acetate）或胆碱（11C-choline）等显像剂PET显像也许升高对高分裂肝癌诊断的机灵度，与18F-FDGPET-CT显像具备互补效用。
（2）单光子发射揣度机断层成像（SPECT-CT）：SPECT-CT已慢慢取代SPECT成为核医学单光子显像的合流配置，筛选浑身平面显像所发觉的病灶，再停止部分SPECT-CT合并影象查看，也许同时获染病灶部位的SPECT和诊断CT图象，诊断精确性得以显著升高（凭证品级3，举荐A）。
（3）正电子发射揣度机断层磁共振成像（PET-MRI）：一次PET-MRI查看也许同时得到疾病剖解与机能消息，升高肝癌诊断的机灵度（凭证品级4，举荐C）。
（三）肝癌的血液学分子标识物。
血清AFP是现时诊断肝癌和疗效监测罕用且严重的目标。血清AFP≥μg/L，在清除孕珠、慢性或步履性肝病、繁殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提醒肝癌；而血清AFP轻度抬高者，应联合影象学查看或提升履态查看，并与肝机能改变相比剖析，有助于诊断。反常凝血酶原（PIVKAⅡ；DCP）、血浆游离微RNA（miRNA）和血清甲胎卵白异质体（AFP-L3）也也许做为肝癌初期诊断标识物，分外是关于血清AFP阴性人群（凭证品级1，举荐A）。基于性别、年纪、AFP、PIVKAⅡ和AFP-L3建设的GALAD模子在诊断初期肝癌的敏锐性和奇异性别离为85.6%和93.3%，有助于AFP阴性肝癌的初期诊断（凭证品级2，举荐A）。方今已有基于华夏人群大模范数据的优化的类GALAD模子用于肝癌的初期诊断。基于7个miRNA的探测试剂盒诊断肝癌的敏锐性和奇异性别离为86.1%和76.8%，对AFP阴性肝癌的敏锐性和奇异性别离为77.7%和84.5%（凭证品级2，举荐A）。肝癌初期诊断及疗效评估的其余新式血液学分子标识物引见，拜见附录3。
（四）肝癌的穿刺活检。
具备典范肝癌影象学特点的肝占位性病变，契合肝癌临床诊断准则的患者，时常不需求以诊断为宗旨的肝病灶穿刺活检（凭证品级1，举荐A），分外是关于具备外科手术指征的肝癌患者。也许手术切除或筹备肝移植的肝癌患者，不倡导术前行肝病灶穿刺活检，以裁减肝肿瘤粉碎出血、播散危险。关于不够典范肝癌影象学特点的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可得到明晰的病理诊断。肝病灶穿刺活检也许明晰病灶性质及肝癌分子分型，为明晰肝病病因、引导医治、决断预后和停止探索供给有代价的消息，故应遵从肝病灶穿刺活检的患者受益、潜在危险以及医生操纵阅历归纳评估穿刺活检的需求性。
重点陈述
（1）借助肝脏超声显像毗连血清AFP停止肝癌初期筛查，倡导高危人群最少每隔6个月停止1次查看。
（2）动态坚固CT、多参数MRI扫描是肝脏超声显像和/或血清AFP筛查反常者明晰诊断的首选影象学查看办法。
（3）肝癌影象学诊断根据要紧遵从“快进快出”的加强方法。
（4）肝脏多参数MRI查看是肝癌临床诊断、分期和疗效评估的优选影象技能。
（5）PET-CT扫描有助于对肝癌停止分期及疗效评估。
（6）血清AFP是诊断肝癌和疗效监测罕用且严重的目标。对血清AFP阴性人群，也许借助PIVKAⅡ、miRNA探测试剂盒、AFP-L3和类GALAD模子停止初期诊断。
（7）具备典范肝癌影象学特点的肝占位性病变，契合肝癌临床诊断准则的患者，时常不需求以诊断为宗旨的肝病灶穿刺活检。
（五）肝癌的病理学诊断。
1.肝癌病理诊断术语。
原发性肝癌：统指滥觞于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，要紧囊括HCC、ICC和cHCC-CCA。
（1）HCC：是指肝细胞产生的恶性肿瘤。
（2）ICC：是指肝内胆管分支衬覆上皮细胞产生的恶性肿瘤，以腺癌最为常见。
（3）cHCC-CCA：是指在统一个肿瘤结节内同时浮现HCC和ICC两种机关成份，不囊括碰撞癌。
肝癌病理诊断榜样。
肝癌病理诊断榜样由标本管教、标本取材、病理查看和病理汇报等部份构成。
3.肝癌病理查看重点。
（1）大概标本查看与描绘：
（2）显微镜下查看与描绘：
（3）MVI诊断：
4.免疫机关化学查看。
肝癌免疫组化查看的要紧宗旨是：①肝细胞良性、恶性肿瘤之间的判别；②HCC与ICC以及其余非常类别的肝脏肿瘤之间的判别；③原发性肝癌与转变性肝癌之间的判别。由于肝癌机关学类别的高度异质性，现有的肝癌细胞卵白标识物在诊断的奇异性和敏锐性上均存在某种程度的不够，常需求公道组合、客观评估，偶尔还需求与其余系统肿瘤的标识物毗连行使。
（1）HCC：
（2）ICC：
（3）cHCC-CCA：
5.转折/新扶助医治后切除肝癌标本的病理评估。
（1）标本取材。
（2）镜下评估。
（3）齐全病理缓和和显然病理缓和评估：
（4）对免疫查看点制服剂医治后肝癌标本坏死程度的机关学评估办法，可参考自创一些开展联系探索较多的肿瘤类别，在做事中一直加深对肝癌机关学特色的知道，同时注意查看癌周肝机关有无免疫联系性肝损伤，囊括肝细胞损伤、小叶内肝炎及胆管炎等。
6.肝癌病理诊断汇报。
要紧由大概标本描绘、显微镜下描绘、免疫组化查看和病理诊断称呼等部份构成，需求时还也许向临床提议申明和倡导（附录4）。别的，还也许附有与肝癌克隆滥觞探测、药物靶点探测、生物学动做评估以及预后决断等联系的分子病理学查看效果，供给临床参考。
重点概括
（1）肝癌切除标本的榜样化管教和准时送检对维持机关和细胞的完好及确实病理诊断特地严重。
（2）肝癌标本取材应遵从“七点基线取材”的榜样，有益于得到肝癌代表性的病理生物学特点消息。
（3）肝癌病理学诊断汇报实质应榜样所有，应分外珍视影响对肝癌预后的严重要素——MVI的诊断和病理分级评估。
（六）肝癌的临床诊断准则及门路图。
联合肝癌产生的高危要素、影象学特点以及血清学分子标识物，根据门路图的环节对肝癌停止临床诊断（图2）。
1.有HBV或HCV感化，或有任何原由引发肝强硬者，最少每隔6个月停止1次超声查看及血清AFP探测，发觉肝内直径≤2cm结节，多参数MRI、动态坚固CT、超声造影或肝细胞奇异性相比剂Gd-EOB-DTPA坚固MRI4项查看中最少见2项显示动脉期病灶显然加强、门脉期和/或推迟期肝内病灶加强低于肝本质即“快进快出”的肝癌典范特点，则也许做出肝癌的临床诊断；关于发觉肝内直径＞2cm结节，则上述4种影象学查看中只需有1项典范的肝癌特点，即也许临床诊断为肝癌。
2.有HBV或HCV感化，或有任何原由引发肝强硬者，随访发觉肝内直径≤2cm结节，若上述4种影象学查看中无或惟有1项查看有典范的肝癌特点，也许停止肝病灶穿刺活检或每2～3个月的影象学查看随访并联合血清AFP程度以明晰诊断；关于发觉肝内直径＞2cm的结节，上述4种影象学查看无典范的肝癌特点，则需停止肝病灶穿刺活检或每2～3个月的影象学查看随访并联合血清AFP程度以明晰诊断。
3.有HBV或HCV感化，或有任何原由引发肝强硬者，如血清AFP抬高，分外是接续抬高，应停止影象学查看以明晰肝癌诊断；若上述4种影象学查看中只需有1项查看有典范的肝癌特点、即也许临床诊断为肝癌；如未发觉肝内结节，在清除孕珠、慢性或步履性肝病、繁殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤的前提下，应亲近随访血清AFP改变以及每隔2～3个月停止1次影象学复查。
四、医治
肝癌医治范畴的特色是多学科参加、多种医治办法并存，罕见医治办法囊括肝切除术、肝移植术、融化医治、TACE、喷射医治、系统抗肿瘤医治等多种机谋，针对不同分期的肝癌患者筛选公道的医治办法也许使疗效最大化。
公道医治办法的筛选需求有高等别循证医学凭证的援助。方今，有序组合的榜样化归纳疗法医治肝癌的恒久疗效最好，不过基于不同医治机谋的现行分科调理体系与完成榜样化归纳疗法之间存在必要抵牾。因而，肝癌调理须珍视多学科调理团队（MDT）的调理形式，分外是对疑问繁杂病例的疗养，进而避免单科医治的控制性，推进学科换取、升高团体疗效。倡导肝癌MDT办应当盘绕国度卫健委肝癌调理质控中枢目标开展做事，但也需求同时思索地病院调理才力和前提的不同。
（一）外科医治。
肝癌的外科医治是肝癌患者得到恒久生计的严重机谋，要紧囊括肝切除术和肝移植术。
1.肝切除术的基根源则。
（1）齐全性：完好切除肿瘤，切缘无残留肿瘤；
（2）平安性：保存充实体积且有机能的肝机关（具备精良血供以及精良的血液和胆汁回流）以保证术后肝机能代偿，裁减手术并发症、升高去世率。
2.术前患者的浑身情形及肝脏储蓄机能评估。
在术前应对患者的浑身情形、肝脏储蓄机能及肝脏肿瘤情形（分期及场所）停止所有评估，常采纳美国东部肿瘤配合组提议的机能形态评分（ECOGPS）评估患者的浑身情形；采纳肝机能Child-Pugh评分、吲哚菁绿（ICG）革除实验或刹时弹性成像测定肝脏硬度，评估肝脏储蓄机能情形。
3.肝癌切除的适应证。
（1）肝脏储蓄机能精良的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌的首选医治方法是手术切除。既往探索效果显示，关于直径≤3cm肝癌，手术切除和射频融化医治疗效无显著不同（凭证品级1，举荐B），不过早先的探索显示手术切除后部分复发率显著低于射频融化后，且手术切除的远期疗效更好（凭证品级1，举荐A）。纵使关于复发性肝癌，手术切除的预后依然优于射频融化（凭证品级2，举荐B）。
（2）关于CNLCⅡb期肝癌患者，普遍情形下不宜首选手术切除，而以TACE为主的非手术医治为首选。倘使肿瘤控制在统一段或同侧半肝者，或也许同时行术中融化管教切除范畴外的病灶，纵使肿瘤数量＞3个，手术切除有或者得到比其余医治更好的功效，因而也举荐手术切除（凭证品级2，举荐B），不过需更为严谨地停止术前多学科评估。
（3）关于CNLCⅢa期肝癌，绝大普遍不宜首选手术切除，而以系统抗肿瘤医治为主的非手术医治为首选。如契合如下情形也也许思索手术切除：①归并门静脉分支癌栓（程氏分型Ⅰ/Ⅱ型）者（附录5），若肿瘤控制于半肝或肝脏同侧，也许思索手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实践TACE医治、门静脉化疗或其余系统抗肿瘤医治；门静脉骨干癌栓（程氏分型Ⅲ型）者术后短期复发率较高，普遍患者的术后生计不睬想，因而不是手术切除的绝对适应证（凭证品级3，举荐B）。关于也许切除的有门静脉癌栓的肝癌患者，术前担当三维适形喷射医治，也许改进术后生计（凭证品级2，举荐C）。②归并胆管癌栓但肝内病灶亦也许切除者。③部份肝静脉受袭击但肝内病灶也许切除者。
（4）关于伴随肝门部淋逢迎转变者（CNLCⅢb期），也许思索切除肿瘤的同时行肝门淋逢迎打扫或术后外喷射医治。界限脏器受袭击也许一并切除者，也也许思索手术切除。
别的，关于术中探查发觉不恰当手术切除的肝癌，也许思索行术中肝动脉、门静脉插管化疗或术中其余的部分医治法子，或待手术创伤复原后担当后续TACE医治、系统抗肿瘤医治等非手术医治。
4.肝癌根治性切除准则。
（1）术中决断准则：①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；②无附近脏器袭击，无肝门淋逢迎或遥远转变；③肝脏切缘距肿瘤界线≥1cm；如切缘＜1cm，则切除肝断面机关学查看无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。
（2）术后决断准则：①术后1-2个月行超声、CT、MRI查看（必要有个中两项）未发觉肿瘤病灶；②如术前血清AFP、DCP等血清肿瘤记号物抬高者，则请求术后2个月血清肿瘤记号物定量测定，其程度降至寻常范畴内。切除术后血清肿瘤记号物如AFP降落速率，也许初期推断手术切除的齐全性。
5.手术切除技能。
罕用的肝切除技能主借使囊括入肝和出肝血流管制技能、肝脏离断技能以及止血技能。术前三维可视化技能停止私人化肝脏体积揣度和虚构肝切除有助于在完成肿瘤根治性切除目宗旨前提下，策画更为精确的切除范畴和门路以掩护残余肝脏的管道、保存充实的残肝体积（凭证品级2，举荐A）。
频年来，腹腔镜肝脏外科迅速进展。腹腔镜肝切除术具备创伤小和术后复原快等长处，其肿瘤学功效在通过筛选的患者中与开腹肝切除术相当（凭证品级3，举荐C）。腹腔镜肝切除术其适应证和忌讳证纵然准绳上与开腹手术相像，不过依然倡导遵从肿瘤巨细、肿瘤部位、肿瘤数量、归并肝脏底子疾病以及手术团队的技能程度等归纳评估、严谨开展。关于庞大肝癌、高发肝癌、位于痛苦部位及中心区紧邻严重管道肝癌和肝癌合偏重度肝强硬者，倡导经严酷筛选后由阅历丰裕的医生实践该医治。运用腹腔镜超声查看联合吲哚菁绿荧光肿瘤显像，也许有助于发觉细小病灶、记号切除范畴进而得到肿瘤阴性切缘。剖解性切除与非剖解性切除均为罕用的肝切除技能，都需求保证有充实的切缘才华得到精良的肿瘤学功效。剖解性切除关于伴随MVI的肝癌病例，联系于非剖解性切除，纵然整体生计没有差别，但部分复发率更低（凭证品级3，举荐B）。有探索发觉，宽切缘（≥1cm的切缘）的肝切除功效优于窄切缘的肝切除术（凭证品级1，举荐A），分外是关于术前可预判存在MVI的患者。关于庞大肝癌，也许采纳末了游离肝周韧带的前径路肝切除法。关于高发性肝癌，也许采纳手术切除联合术中融化医治（凭证品级4，举荐C）。关于门静脉癌栓者，行门静脉取栓术时应顷刻阻断健侧门静脉血流，避免癌栓播散关于肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者，也许行全肝血流阻断，尽或者整块去除癌栓。关于肝癌伴胆管癌栓者，切除肝脏肿瘤的同时毗连胆管切除，夺博得到根治切除的机遇（凭证品级3，举荐C）。关于开腹后探查发觉肝强硬程度较重、肿瘤场所深在、多结节的肝癌，也许思索仅行术中融化医治以升高手术危险。
6.以手术为主的归纳医治战略。
基于既往的大量病例的数据，中晚期肝癌（CNLCⅡb、Ⅲa、Ⅲb期）手术后整体生计纵然不使人惬心，但在不够其余灵验的医治机谋的情形下，手术切除仍也许使部份患者获益（凭证品级4，举荐C）。现时系统抗肿瘤医治与归纳医治取患有的长足提升，系统抗肿瘤医治和/或部分医治管制肿瘤的功效可觉得中晚期肝癌患者行根治性切除、升高术后复发和改进预后供给更多或者（凭证品级4，举荐B）。因而，中晚期肝癌患者直接办术切除的战略需求从新知道。谋求中晚期肝癌以手术为主的归纳医治新战略已成为近期